工伤申请书模板集合10篇文档格式.docx

工伤申请书模板集合10篇文档格式.docx

《工伤申请书模板集合10篇文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤申请书模板集合10篇文档格式.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。

加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：

药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。

　　二、旧伤复发、康复治疗核准

　　工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。

对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。

　　三、转诊转院

　　工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。

其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。

　　四、个人医药费用报销

　　工伤职工报销个人医药费用的范围：

已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；

经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；

工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；

因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。

　　报销个人医药费用须报送下列资料：

转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的.证明，出院小结（包括：

　　五、辅助器具配置核准与费用结算

　　工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。

　　协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到医保经办机构（审核一部）审核结算。

　　六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案

　　单位须报送下列资料办理备案手续：

个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。

　　七、一次性工伤待遇申领

　　一次性工伤待遇包括：

一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。

单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构（帐户部）核定。

　　八、供养亲属的待遇资格审核

　　单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《供养亲属资格核定表》，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。

身份证明材料包括：

居民身份证或户口簿；

工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；

民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。

　　九、经常性待遇申领

　　工伤保险经常性待遇包括：

一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。

单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构（帐户部）填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。

符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。

　　十、经常性待遇资格年审

　　《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。

每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。

年审时需填写《______市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构（帐户部）盖章确认。

工伤申请书篇3

__X，性别X，__年__月X日出生，民族X，住__X市__X街，身份证号码：

__X，是__公司职工。

联系电话____X。

　　被申请人：

__公司，______X。

　　法定代表人：

__X任__职务

　　联系电话：

______

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在__X（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是__X公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。

在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　__县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：

__

　　____年__月__日

工伤申请书篇4

×

，性别，×

年×

月×

日出生，民族，籍贯，住×

市×

街，是×

公司职工。

被申请单位：

公司，×

法定代表人：

任×

职务联系电话：

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×

时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×

公司职工，×

月被招入公司，担任×

工作，在×

年月日上班时间，因为公司发生×

工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在×

医院住院治疗，现已治疗×

个月，花费医药费×

元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　×

市劳动保险部门

　　申请人（签字）

　　：

工伤申请书篇5

代某某，女，日出生，汉族，住址：

联系电话：

住址：

　　请求事项：

　　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

　　事实和理由：

　　__年7月8日9时左右，代某某在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。

当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。

事故发生后，代__被迅速送往医院治疗。

　　住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

　　__劳动和社会保障局

工伤申请书篇6

刘志兵，

　　性别，男，

　　出生年月：

，

　　民族汉，

　　住址：

　　身份证号码：

，是襄阳市动物卫生监督所职工。

　　联系电话

襄阳市动物卫生监督所，襄阳市襄城区虎头山路5号。

　　法定代表人：

胡玉兵，

　　任党总支书记、所长职务联系电话：

　　请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤。

　　申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。

申请人刘志兵于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。

5厘米皮肤裂伤，缝合四针。

右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。

诊断为1、头皮裂伤。

2、右手Ⅱ度烧伤。

3、全身多处软组织伤。

4、脑外伤反应。

住院治疗54天，花费医药费19253元。

后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。

诊断为脑外伤后综合症。

花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：

19544.8元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

刘志兵

　　____年__月__日

工伤申请书篇7

张__，系陕西省宁强县人。

　　20__年元月，我来到离石区西属__煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。

20__年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。

后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。

事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

　　根据我和包工队陈__的口头协议，劳工一天工资水平为80元。

那么，陈现欠我20天工资1600元。

我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资1__元。

事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。

按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。

”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。

因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

　　维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。

我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。

我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！

张__

　　20__年__月__日

工伤申请书篇8

__x，性别，男，出生年月：

1970年9月16日，民族汉，籍贯__x市，住址：

湖北省__x市长征路春风巷47号，身份证号码：

42______67018，是__x市动物卫生监督所职工。

联系电话136____31.

__x市动物卫生监督所，__x市__x区虎头山路5号。

__x，任党总支书记、所长职务联系电话：

　　请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。

　　申请人__x是__x市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。

申请人__x于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人__x头部左额部一长约。

右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__x市第一人民医院治疗。

后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到__x市第一人民医院就诊。

19544.8元

工伤申请书篇9

，性别×

，×

日出生，民族×

，住×

街，身份证号码：

，是×

联系电话×

。

职务：

请求依法认定申请人在×

（时间）受伤为工伤。

　　申请人是×

公司职工，于×

月签订劳动合同（建立劳动关系），在×

岗位工作。

在×

日上班时间，在地点发生×

工作事故，致使申请人×

部位受到严重伤害。

医院治疗，诊断为×

，现已住院治疗×

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

县（市）劳动和社会保障局

　　附：

相关证据材料

日

　　实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。

要是你对此还有什么不清楚的地方，可以来电具体咨询在线律师。

工伤申请书篇10

__，女，____年__月__日出生，__族，__省__县__镇__村__组人，住__市__区__街，身份证号码：

________，联系电话：

________X。

广州市番禺区______饮食店，广州市番禺区________

____，联系电话：

__________。

　　请求依法认定申请人在__年__月__日受伤为工伤。

　　申请人是广州市番禺区____X饮食店职工，于____年__月__日被招入该饮食店，担任____。

__X年__X月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。

申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为____，后转入______医院治疗，仍诊断为______X。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。