内科案例分析文档格式.docx

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口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染；

⑥用药护理：

遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

4、感染性休克。

①体位：

取仰卧中凹位，头胸部抬高约20°

，下肢抬高约30°

，以利于呼吸和静脉血回流；

②吸氧：

给予中、高流量吸氧，维持2>

60；

③补充血容量：

建立两条静脉通道，遵医嘱补液；

④用药护理：

（a）遵医嘱输入血管活性药物，注意防止药液溢出血管外引起局部组织坏死；

（b）有明显酸中毒时可应用5%碳酸氢钠静滴，因其配伍禁忌较多，宜单独输入；

（c）联合使用广谱抗菌药控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。

二、患者，男性，42岁，因腹痛加重，伴反酸、嗳气、呕吐2周就诊。

患者4年前曾因进食后上腹不适，伴嗳气就诊，确诊为慢性非萎缩性胃炎。

因症状较轻，工作繁忙，且自觉年轻体壮，未规律治疗。

此后每年冬春之交发作。

近2周来因工作量加大腹痛加重，为钝痛、灼痛，一般于餐后1h内发作，经1-2h缓解，至下次进餐时疼痛再次出现，伴反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐，夜间睡眠早醒。

自行服药效果不明显，来院就诊。

患者常年出差，饮食不规律，喜食辛辣食物，经常吸烟、饮酒。

入院查体：

T36.3℃，P72次/分。

R18次/分。

110/70，胃镜检查于胃小弯侧发现1.0×

0.9溃疡，表现覆盖黄白色分泌物，幽门螺杆菌（＋）。

粪便隐血试验（＋）。

问题：

1.该患者发生了什么疾病？

2.该病的并发症有哪些？

3.怎样做好病人的饮食护理？

4.请提出病人现存的和潜在的护理诊断

1、胃溃疡。

2、出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

3、①饮食原则要掌握:

营养均衡,有规律进餐,少量多餐.4—6次/日.避免暴饮暴食；

②进餐方式要了解:

定量,少量,细嚼,采取煮.蒸.炖.烩方法；

③食物选择要记牢:

可进食物;

不可进食物，忌食酸辣、生冷、过硬、过热﹑咖啡、浓茶﹑油炸﹑多纤维素食物、烟酒，还有产气食物：

如葱头、芹菜、末经加工的豆类和粗糙的米、玉米及干果；

④进餐情绪要调好。

4、①疼痛：

上腹部痛：

与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有关；

②营养失调:

低于机体需要量:

与食物摄入减少及胃肠道消化吸收障碍有关；

③焦虑（恐惧）：

与担心疾病及治疗效果有关；

④知识缺乏：

与缺乏对疾病及治疗认识有关；

⑤潜在并发症：

上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌症。

三、患者，女性，67岁。

以高血压20余年，头晕头痛加重一周，心慌气短6h急诊入院。

查体：

T37.1°

C，P110次，R28次，180/106。

半坐位，神志清楚，烦躁不安。

口唇粘膜轻度发绀，两肺呼吸音粗，两肺中下野散在中小湿性啰音，偶闻及干性啰音。

听诊心率110次，律齐。

心电图示窦性心动过速，左心室肥大伴劳损。

胸部X线表现为典型的急性左心衰。

入院诊断：

原发性高血压、急性左心衰。

请结合病历回答问题：

（1）.高血压分几级？

如何分级？

高血压分为三级

类别收缩压（）舒张压（）

1级高血压（轻度）140—159和（或）9099

2级高血压（中度）160—179和（或）100109

3级高血压（重度）≥180和（或）≥110

（2）请提出常用护理诊断？

头痛与血压升高有关

气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关

有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关

（3）如何对该患者进行饮食指导？

限制钠盐摄入、减少脂肪摄入、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒

四、患者，女性，39岁，教师。

因心悸、气促加重但还能平卧、水肿、尿少1周入院。

患者原有风湿性心脏瓣膜疾病二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年。

1周前受凉出现低热、咳嗽、咳白色黏痰，近三天症状加重、食慾不振，双下肢水肿。

T37℃，P110次/分，R24次/分、120/70,颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，二尖瓣听诊区可闻及杂音，心界向两侧扩大，呈半卧位，口唇青紫，安静状态下有心悸和呼吸困难。

请结合病例回答问题：

1、该患者的医学诊断是什么病？

全心衰竭

2、引起这种疾病的基本病因和诱因有哪些？

病因：

原发性心肌损害、心脏负荷增加

诱因：

感染、心律失常、生理或心理压力过大、妊娠和分娩、血容量增加

3、请列出该病人现存和潜在的护理诊断？

气体交换受损：

与左心衰肺瘀血有关。

体液过多：

与右心衰水钠潴留、体循环瘀血有关。

活动无耐力：

与心排血量降低有关。

潜在并发症：

洋地黄中毒

4、患者在应用洋地黄药物时护理上重点应注意观察什么？

（1）预防洋地黄中毒

①个体差异大，观察用药后反应。

②与抗心律失常药联合，可增加中毒机会，注意使用。

③检查血清地高辛浓度

④脉搏低于60次/分应暂停给药。

（2）观察洋地黄中毒的表现及处理

中毒：

①胃肠道表现：

恶心、呕吐，食欲不振

②心脏表现：

各类心律失常，最常见室性期前收缩

③神经系统表现：

头痛头晕、视物模糊、黄视、绿视等。

处理：

若<

60次/分，或有洋地黄中毒症状，

①立即停用洋地黄—首要措施

②补充钾盐

③纠正心律失常

五、患者，男性，67岁，突感左胸剧烈压榨性疼痛，持续1小时，舌下含服硝酸甘油3片无效，急救收入院，既往史有冠心病、心绞痛病史3年，近两周心绞痛发作频繁，每次发作疼痛程度较前次加重，查体：

T36.2℃，P116次/分，R20次/分，120/80。

神志清楚，面色苍白，肢端发凉，皮肤冷汗。

相关检查：

心电图V12导联可见宽而深的Q波，段弓背向上抬高，T波倒置，肌钙蛋白、、增高。

请结合病历回答问题:

1、该患者的入院诊断是什么病?

（2分）请说出这种疾病的概念（5分）

Q波型急性心肌梗死急性心肌梗死（，）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血，属于冠心病的严重类型。

2、该病的并发症有哪些？

（5分）

①心脏破裂；

②乳头肌功能失调或断裂；

③栓塞；

④心室壁瘤；

⑤心肌梗死后综合征；

⑥心力衰竭和心源性休克。

3、为什么要立即给患者进行中高流量吸氧？

急性心肌梗死（，）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血，属于冠心病的严重类型。

目前急性期给氧是治疗和护理的基本措施之一，通过吸氧可以提高动脉血氧分压，纠正低氧血症，确保组织氧供应，缓解组织缺氧，改善心肌氧合，有助于向梗死周围缺血心肌供氧，缩小梗死范围，减少心肌缺氧性损伤。

4、如果病人出现便秘将可能出现什么严重的后果？

（8分）

嘱病人便时避免用力，因用力排便可增加胸腹内压，加重心肌耗氧，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。

六、病人男67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。

T36℃，P96次/分，R20次/分，130/85，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱,肺泡呼吸音减弱。

心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0。

辅助检查:

白细胞11.0×

109／L。

X线:

双肺透亮度增加,肺动脉扩张。

初步诊断为:

慢性肺心病。

请回答问题：

1、为什么缺氧和高碳酸血症可致肺血管阻力增加？

缺氧缩血管物质增加

肺血管平滑肌收缩肺血管收缩、痉挛肺血管阻力增高肺动脉高压

高碳酸血症肺血管对缺氧的敏感性

2、患者目前存在的主要护理诊断是什么？

（1）气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致血流量减少有关

（2）清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关

（3）体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关

（4）活动无耐力与缺氧、心功能减退有关。

（5）潜在并发症：

肺性脑病

（6）睡眠型态紊乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关

3、应如何协助患者进行排痰？

（1）卧床病人嘱其定时进行深呼吸，并协助其翻身、叩背；

（2）将无效咳嗽变为有效咳嗽，即分2次将痰咳出，首先进行深呼吸5～6次，再深吸气后保持张口，然后浅咳一下将痰液咳至咽喉，再迅速将痰咳出

（3）对痰液黏稠者进行超声雾化或蒸气吸入，使痰液化而易于咳出

（4）有大量脓痰者应认真做好体位引流工作

（5）必要时协助医生通过纤维支气管镜、气管插管甚至气管切开等解除严重的、顽固的痰液阻塞。

4、怎样指导患者进行呼吸功能训练？

（1）腹式呼吸锻炼：

病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。

左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。

每分钟7～8次，每次10～20，每日2次，反复训练。

（2）缩唇呼吸锻炼：

用鼻吸用口呼气，口唇似吹口哨状，缓慢呼气同时收腹。

吸与呼时间比为1：

2或1：

3。

5、该疾病患者的氧疗原则是什么？

持续低流量、低浓度给氧，流量1-2，浓度2529%。

七、患者，男性，56岁，9年前曾患者急性肝炎，经住院治疗，至肝功能正常后出院。

近半年来常感全身乏力、食欲减退、右上腹不适。

3周前因出差劳累后纳差更明显，有腹胀、失眠。

近日家属发现病人巩膜黄染，尿色加深。

昨晚呕出咖啡样血水约800，今凌晨1时来院急诊，体检：

T38.2℃，P104次/分。

R25次/分。

100/50，神志清，面色略苍白，巩膜黄染，右侧颈部可见一个蜘蛛痣，两手脚掌明显，心、肺无异常发现，肝肋下未及，脾肋下4，质硬无压痛，腹部可见轻度腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，下肢凹陷性水肿（＋），大便隐血试验（＋）。

1.该病例的医学诊断是什么疾病？

肝硬化

2.请说出门静脉高压的临床表现是什么？

脾大、.侧支循环建立和开放、腹水

3.该病可出现哪些并发症？

上消化道大量出血 

、 

感染 

、肝性脑病 

原发性肝癌 

、肝肾综合征、水.电解质和酸硷平衡紊乱

4.其腹水的护理措施有哪些？

①体位:

半坐卧位

②皮肤护理:

沐浴,避免水温过高不要使用刺激性皂类和沐浴液瘙痒,勿用手抓搔,防压疮

③限制水钠摄入

④监测:

体重,腹围,出入量,防止腹压增加的因素

⑤腹水,手术前后注意事项

八、患者，男，16岁，因突发喘息，大汗淋漓1h入院。

患者因自幼年起，于饮食不当或受凉时均有发生类似病情，表现为突发的呼吸困难伴干咳，经休息可缓解，其祖父患有支气管哮喘，该患者1h前进食海鲜后突然张口喘息，大汗淋漓，经休息难以缓解而急诊入院。

T36.5℃，P130次/分。

R34次/分。

110/70，神志清醒言语不连贯，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气时间明显延长，双肺闻及广泛哮鸣音，尤以呼气时明显。

请结合病例回答：

1.该患者的医疗诊断的概念是什么？

因为患者张口喘息,端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气时间明显延长，双肺闻及广泛哮鸣音，所以诊断为支气管哮喘

2.请说出茶碱类药物的主要作用和应用时的注意事项。

（1）主要作用：

茶碱类药物具有舒张支气管平滑肌的作用，增强呼吸肌的收缩；

同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。

仍为目前控制哮喘症状的有效药物，与糖皮质激素合用具有协同作用。

（2）注意事项：

①用药后的胃肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应:

用量过大或静脉用药速度过快时，可出现恶心、呕吐、头痛、失眠、心律失常等，严重者可导致室性心动过速、抽搐而死亡；

②静脉注射用药：

浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上，以防中毒症状发生；

③慎用：

发热、妊娠、小儿或老年、有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者不良反应增加；

④联合用药：

合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用量，注意观察；

⑤茶碱缓（控）释片有控释材料，不能嚼服，必须整片吞服。

3.你怎样指导患者正确使用定量雾化吸入器

打开盖子，摇匀药液，深呼吸至不能再呼是张口，将喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10秒，使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3分钟后可再重复使用一次。

九、患者，女性，21岁，因反复咯血，咳脓痰五年，再发三天入院。

五年前受凉后出现咳脓痰，每天量约40，伴咯鲜血，量约每日50-80，无高热、盗汗、胸痛。

在当地抗炎治疗好转。

以后反复发作。

近三天再次出现上述症状而入院。

体查：

一般情况可，浅表淋巴结不大，双肺可闻及湿罗音。

心腹部未见异常。

实验室资料：

血常规：

:

8.6×

10∧9:

82﹪:

16﹪。

X线：

双下肺蜂窝状阴影，小点状密度增高阴影。

1、其初步诊断是什么？

根据病人咳脓痰，反复咯血，双肺可闻及湿罗音，双下肺蜂窝状阴影，小点状密度增高阴影可诊断为：

支气管扩张症。

2、该疾病病人的痰液有什么特点？

痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征，即上层为泡沫，下悬脓性成分；

中层为浑浊黏液；

下层为坏死组织沉淀物。

3、该疾病的主要病因有哪些？

支气管扩张症的主要病因是：

支气管-肺组织感染和支气管阻塞

4、主要的临床表现与那些？

（1）症状：

慢性咳嗽、大量脓痰；

反复咯血；

反复肺部感染；

慢性感染中毒症状：

发热、乏力、消瘦、贫血、气促、发绀等。

（2）体征：

早期：

无异常肺部体征；

病变重或继发感染时：

在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音（支气管扩张症典型体征）；

有时：

可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指（趾）。

5、治疗原则是什么？

（1）控制感染：

急性感染期的主要治疗措施.

（2）改善气流受阻：

祛痰药

支气管舒张药

体位引流

纤维支气管镜吸痰

（3）清除气道分泌物

（4）外科治疗