冠心病诊断与治疗的指南Word格式文档下载.docx

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1.病史:

对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：

①部位:

典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。

每次心绞痛发作部位往往是相似的。

②性质:

常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。

③持续时间:

呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。

④诱发因素及缓解方式:

慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。

舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。

在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:

如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。

心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级（表1）。

表1加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级

I级

II级

III级

IV级

一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作

日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。

在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限

日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛

轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状

注:

此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南

2.体格检查:

稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。

体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。

体检尚需注意肥胖（体重指数及腰围），以助了解有无代谢综合征。

二、基本实验室检查

1.了解冠心病危险因素:

空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。

必要时查糖耐量试验。

2.了解有无贫血（可能诱发心绞痛）:

血红蛋白。

3.甲状腺:

必要时检查甲状腺功能。

4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（HIV）检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。

5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（CTnT或CTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以与急性冠状动脉综合征相鉴别。

三、心电图检查

1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。

2.在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。

静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。

心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。

静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈"

假性正常化"

，也有利于冠心病心绞痛的诊断。

24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T变化，则对诊断有参考价值。

静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。

静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。

四、胸部X线检查

胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。

五、超声心动图、核素心室造影

对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。

（1）有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。

（2）评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。

可根据左室功能进行危险分层。

（3）对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。

超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。

心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断则无必要常规行超声心动图或核素心室造影检查。

六、负荷试验

对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。

但必须配备严密的监测及抢救设备。

（一）心电图运动试验

1.适应证。

（1）有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。

（2）确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。

（3）确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。

血管重建治疗后症状明显复发者。

2.运动试验禁忌证:

急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。

3.方案:

采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥lmm（J点后60-8Oms），或运动中出现血压下降

者。

4.需终止运动试验的情况:

有下列情况一项者需终止运动试验:

①出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跋行）；

症状伴有意义的ST段变化。

②ST段明显压低（压低）＞2mm为终止运动相对指征；

≥4mm为终止运动绝对指征）。

③ST段抬高≥lmm。

④出现有意义的心律失常；

收缩压持续降低）lOmmHg（lmmHg＝O.133kPa）或血压明显升高（收缩压＞25OmmHg或舒张压＞1l5mmHg）。

⑤己达目标心率者。

5.危险分层:

运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。

Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。

Duke评分＝运动时间（min）-5XST段下降（mm）-（4X心绞痛指数）

心绞痛指数:

0:

运动中无心绞痛;

1:

运动中有心绞痛;

2:

因心绞痛需终止运动试验。

Duke评分:

≥5分低危，1年病死率0.25％；

-10至+4分中危，1年病死率1.25％；

≤-11高危，1年病死率5.25％。

75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。

6.下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:

静息心电图ST段下降＞lmm、完全性左束艾传导阻滞（LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。

（二）负荷超声心动图、核素负荷试验（心肌负荷显像）

1.运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议。

（1）静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。

（2）心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。

（1）既往血管重建（PCI或CABG）患者，症状复发，需了解缺血部位者。

（2）在有条件的情况下可替代心电图运动试验。

（3）非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。

（4）评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。

（5）已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。

2.药物负荷试验:

包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。

I类、IIa类适应证同运动负荷超声心动图或核素负荷试验。

如负荷试验阴性者，冠心病可能性较低；

已知有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管事件的发生率也较低。

七、多层CT或电子束CT

多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。

人群研究显示钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。

CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。

有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。

但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。

八、有创性检查

冠状动脉造影术:

对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。

为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下:

（1）严重稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者（证据水平B）。

（2）无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何（证据水平B）。

（3）心脏停搏存活者（证据水平B）。

（4）患者有严重的室性心律失常（证据水平C）。

（5）血管重建（PCI，CABG）的患者有早期中等或严重的心绞痛复发（证据水平C）。

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数（LVEF）明显减低的心绞痛患者（证据水平C）。

（7）无创评价属中－高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时（如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等）。

（1）无创检查不能下结论；

或冠心病中-高危者，但不同的无创检查结论不一致（证据水平C）。

（2）对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者（证据水平C）。

（3）特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等（证据水平C）。

（4）怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者（证据水平C）。

轻－中度心绞痛（CCSl－2级）患者，心功能好、无创检查非高危患者（证据水平C）。

III类（不推荐行冠状动脉造影）:

严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。

有创的血管造影至今仍是临床上评价冠状动脉粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化性疾病所引起的心绞痛的最精确的检查方法。

经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患者的长期预后的最重要的预测因素。

目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为1、2、3支病变或左主干病变。

对糖尿病、＞65岁老年患者、＞55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。

血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，指导介入治疗操作并评价介入治疗效果，但不是一线的检查方法，只在特殊的临床情况及为科研目的而进行。

九、胸痛的鉴别诊断

许多疾病可以出现胸痛，必须与冠心病心绞痛区别。

（一）非心脏性疾病

1.消化系统:

①食道疾病:

反流性食道炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位易发生，可进行相关检查，如食道pH值测定等。

食道裂孔疝症状类似反流性食道炎。

②食管动力性疾病:

包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生在进餐时或进餐后。

③胆道疾病:

包括胆石症、胆囊炎、胆管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道症状，腹部B超等检查有助于诊断。

④溃疡病、胰腺病:

有相应消化系统症状。

2.胸壁疾病:

肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等，局部常有肿胀和压痛。

带状疤疹，颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等，与颈、脊椎动作有关。

3.肺部疾病:

肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可做相应检查。

肺部其他疾病:

肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。

4.精神性疾病:

过度换气、焦虑症、抑郁症等。

5.其他:

心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血（Hb常＜70g/L＝，低氧血症等。

（二）非冠心病的心脏性疾病

可以诱发胸痛的有心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。

（三）冠状动脉造影无明显病变的胸痛

需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心原性胸痛。

十、稳定性心绞痛的危险分层

危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

1.临床评估:

根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息；

典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。

有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。

心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二－三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。

2.负荷试验:

运动心电图可以以Duke活动平板评分来评估其危险性。

运动早期出现阳性（ST段压低＞lmm）预示高危患者；

而运动试验能坚持进行是低危患者。

超声负荷试验有很好的阴性预测价值，死亡或心肌梗死发生率＜0.5/年。

而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。

核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的发生率＜1％/年，与正常人群相似；

相反，运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者，每年死亡率＞3％，应该做冠状动脉造影及血管重建治疗。

3.左室功能进行危险分层:

左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/年。

男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常者5年存活率93％；

心功能减退者则是58％。

因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。

4.冠状动脉造影:

冠状动脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。

CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91％，单支病变74％、双支病变59％，三支病变50％，左主干病变预后不良。

左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。

治疗

一、药物治疗

慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:

预防心肌梗死和猝死，改善生存；

减轻症状和缺血发作，改善生活质量。

在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。

此外，应积极处理危险因素。

（一）改善预后的药物

1.阿司匹林:

通过抑制环氧化酶和血栓烷（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。

随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。

阿司匹林的最佳剂量范围为75－15Omg/d。

其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。

不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。

2.氯毗格雷:

通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。

主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。

该药起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。

常用维持剂量为75mg/d，l次口服。

3.β受体阻滞剂:

最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。

具有内在

拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。

要指出的是，目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。

β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。

常用β受

体阻滞剂剂量见表2。

表2常用β受体阻滞剂

药品名称

常用剂量

服药方法

选择性

普奈洛尔

美托洛尔

美托洛尔缓释片

阿替洛尔

比索洛尔

阿罗洛尔

10－2Omg

25-100mg

50-2OOmg

25－5Omg

5-lOmg

每日2-3次口服

每日2次口服

每日1次口服

非选择性

β1选择性

α、β选择性

4.调脂治疗:

从TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）开始,TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。

多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。

他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。

冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60mmol/L（100mg/dl），对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dl）也是合理的。

选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）的极高危患者。

为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe）lOmg/d。

高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。

高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30~40％。

在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。

采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。

临床常用的他汀类药物剂量参见表3。

表3临床常用他汀类药物

服用方法

洛伐他汀

辛伐他汀

阿托伐他汀

普伐他汀

氟伐他汀

舒瑞伐他汀

血脂康

25－40me

20－40mg

10－20me

40―80mg

5－10mg

600mg

晚上1次口服

5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:

HOPE研究结果显示，雷米普利能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相对危险性降低22％。

EUROPA研究结果显示，培哚普利能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者的主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停的联合发生率）的相对危险性降低20％。

PEACE研究结果则显示，群多普利组患者主要终点事件（心脏死亡、非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建）的相对危险比安慰剂组仅降低4％，差异无统计学意义。

PEACE试验中，安慰剂组的年事件发生率低于HOPE和EUROPA，接受的基础治疗也更为充分。

在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。

所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。

临床常用的ACEI剂量见表4。

表4临床常用的ACEI剂量

分类

卡托普利

伊那普利

培哚普利

雷米普利

贝那普利

西那普利

赖诺普利

福辛普利

12.5－5Omg

5－lOmg

4－8mg

5－Omg

10－g

2.5－

1－2Omg

l0－Omg

每日3次口服

巯基

羧基

磷酸基

改善预后的药物治疗建议:

（1）无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）。

（2）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）。

（3）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）。

（4）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A）。

（1）有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI（证据

水平B）。

（2）对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）。

（3）有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率＞2％）接受强化他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）。

糖尿病或代谢综合征合并低HDL－C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）。

（二）减轻症状、改善缺血的药物

减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。

目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：

β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。

l.β受体阻滞剂：

β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。

用药后要求静息心率降至55－60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。

只要无