食品经营许可变更申请书Word格式文档下载.docx

食品经营许可变更申请书Word格式文档下载.docx

《食品经营许可变更申请书Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《食品经营许可变更申请书Word格式文档下载.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

7．变更的适用范围：

主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；

如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。

附申报资料

□1.食品经营许可证正本、副本；

□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

□3.法定代表人（负责人）及食品安全管理人员的身份证明复印件；

□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明；

□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图；

□6.经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说明；

□7.食品安全管理制度；

□8.食品安全管理人员培训证明材料；

□9.自备水源应提供安全检测报告；

□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书；

□11.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》；

□12.自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记表》；

□13.在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营者，提供《食品仓储库登记表》；

□14.申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议（合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件；

□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

□16.其他资料。

食品经营许可变更申请表

许可证编号

经营场所

项目

原许可事项

申请变更为

经营者名称

社会信用

代码

法定代表人

或负责人

住所

市县（区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌号码

主体业态

□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂

备注：

1.是否含网络经营：

□是，□否；

如开展网络经营，请填写：

网站地址，并上传网站截图；

如开展网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否。

2.利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否，

台；

3.利用自动售货设备从事食品制售：

4.中央厨房：

□有，□无；

5.集体用餐配送单位：

6.如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。

业态类别

□商场超市□实体门店食品销售者

□无实体门店食品销售者

□食品批发商□集中交易市场食品销售者□其他类销售者□特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□职工食堂□工地食堂

经营项目

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

9.□自制饮品制售

10.□其他类食品制售

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：

经营方式

□批发□零售□网络经营

其它相关

业务

仓库地址是否变更：

如变更，新地址为：

有效期至年月日

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人（负责人）签字（加盖单位公章）：

指定代表或委托代理人签字：

　　年月日　　　年月日

法定代表人（负责人）变更情况登记表

项　目

原法定代表人（负责人）情况

申请变更法定代表人（负责人）情况

姓　名

性　别

民　族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职　务

任免单位

联系电话

法定代表人（负责人）签字：

　年月日

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

法定代表人（负责人）签字（加盖公章）：

年月　日

法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、正面

法定代表人（负责人）身份证件复印件粘贴处、反面

委托书

兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

年　　月　　日

委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；

第5项按授权内容自行填写。

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面）

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面）

食品经营许可变更审核意见表

（负责人）

变更项目

□经营者名称□社会信用代码（身份证号码）□法定代表人（负责人）

□住所□仓库地址　□主体业态□经营项目□食品安全管理、技术人员□食品安全设施设备

是否举行听证

□是□否

听证举行日期

听证结论

是否现场核查

现场核查日期

现场核查

人员

核查结论

受理意见

受理人员签字：

审查意见

审查人员签字：

核准意见

审核人员签字：

审批人员签字：

日常监督管理

机构

人员

备注

核发食品经营许可变更情况登记表

发证人员签字

发证日期

年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本1份。

领取人签字（盖章）：

（领取人身份证件复印件粘贴处、正面）

（领取人身份证件复印件粘贴处、反面）

自我保证声明

XXX公司：

本申请提交的所有材料均真实、合法。

如有不实之处我公司愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果，截止申报日期，我公司无立而未结案件。

特此声明

XXX公司

法定代表人（负责人）签字盖章

NO：

沈阳市XXX（与工商执照一致）

申请日期：

XXXX年XX月XX日

原食品经营许可证编号JYXXXXXXXXXXXXXX

食品经营许可证地址

原许可事项（原食品经营许可证登记情况）

申请变更为（只填变更情况）

□食品销售经营者√餐饮服务经营者□单位食堂

XXX指定代表或委托代理人签字：

XXX

　　XXXX年X月X日　　　XXXX年X月X日　　　

　XXXXXXX年X月X日

XXXX年X月　X日

兹委托　　　XXX　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理，

（名称）沈阳市XX区XXXX店的《食品经营许可证》申请相关手续。

1、□√　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□√　同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□√　　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4、□　√　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

自　　XXXX年　X　月　X　日至　XXXX　年　X　月　X　日

　　　　XXX　　　　　　　　　　　

固定电话　　XXXXXXXX　　

　　　　　　　　　　移动电话　XXXXXXXXXXX　

XXXX年　X　月　X　日

XXXXXXX年X月X日

________________________________