06第六章精神科Word下载.docx

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4.加强巡视，严防意外每15～30分钟床边巡视，仔细观察患者睡眠姿势、呼吸音、是否入睡等情况。

对有自杀意念的患者做到心中有数，及时做好安眠处理，防止意外。

5.失眠患者的护理：

体谅患者，予以安慰；

指导患者放松或转移注意力；

分析失眠原因，对症处理；

做好记录，重点交班。

（四）饮食护理常规

1.进餐前安排

（1）餐前15分钟组织患者如厕、洗手，准备就餐。

（2）一般采用集体用膳（分食制度）方式，分设普通桌、特殊饮食桌和重点照顾桌，患者固定餐桌，定位人座，做到不遗漏。

2.进餐时护理

（1）特殊饮食的患者集中特殊饮食桌就餐，由专人看护，按医嘱、按病情、按特殊要求准确无误地给予适宜的饮食。

（2）对年老、吞咽困难、拒食、藏食、生活自理困难需喂食的患者安排重点照顾桌就餐，由专人照顾，严防意外。

（3）在进餐过程中加强巡视，观察患者进餐量、进餐速度等，巡查有无遗漏、倒食、藏食等情况，并时时提醒患者细嚼慢咽、谨防呛食、窒息。

（4）对抢食、暴食的患者应安排单独进餐，劝其放慢进食速度，并适当限制进食量。

（5）对吞食异物的患者要重点观察，严防吞食脏物、危险物品等。

（6）对不愿进食、拒食患者需针对不同的原因，促使其进食，并做好记录，重点交班。

二、症状护理常规

（一）幻觉护理常规

1.观察患者与幻觉有关的言语行为：

有无自言自语、侧耳倾听、对空谩骂；

有无紧张、焦虑、愤怒、喜悦等情绪变化；

了解幻觉的类型、内容，幻觉出现的时间、频率、持续时间，幻觉对患者或环境及他人可能产生的影响。

2.出现由幻觉引起的自杀、自伤、冲动伤人等情况时，及时采取安全防范措施并交班。

3.理解患者的感受，不争辩幻觉的内容是否存在，不在患者面前窃窃私语或说笑，减少不良刺激。

4.鼓励患者参加病区内的活动：

听音乐、读书、下棋、打牌、看电视、简单的手工劳动等，转移注意力。

5.在适当时机，给予健康教育，对其病态体验提出合理解释，注意其情绪反应。

（二）妄想护理常规

1.了解患者妄想的内容、频率、持续时间，是否涉及病友及工作人员。

观察患者有无拒食、拒服药、冲动、自伤、伤人及出走等行为；

有无紧张、恐惧、愤怒、悲伤等情绪变化。

了解妄想对患者或环境及他人可能产生的影响。

2.出现由妄想引起的自杀、自伤、冲动伤人等情况时，及时采取安全防护措施并交班。

3.掌握沟通技巧，建立良好的护患关系，了解患者内心体验及要求，不要评论或争辩妄想内容，给予适当的安慰、支持和疏导。

4.不要在患者面前低声交谈，以免引起猜疑而强化患者的妄想内容。

当工作人员或患者被涉及妄想对象时，及时将其分开，切忌做过多解释，尽量减少接触，注意安全。

5.鼓励患者参加病区活动，分散其注意力，减轻妄想程度。

（三）情绪低落护理常规

1.了解患者情绪低落的程度和自我评价情况；

观察有无无助、无望、无价值表现，有无自责、自罪、自杀等意念。

2.用温和、亲切的语言以及陪伴、握手、抚摸等非语言方式表达对患者的关心和支持。

3.鼓励患者抒发自身的感受，阻断患者负性思考，协助患者回顾自身的优点和成就，增加患者对自身和外界的正向认识。

4.鼓励患者参加工娱疗活动，转移注意力，训练患者学习新的应对技巧。

5.指导患者学习缓解情绪低落的方法，与其讨论恰当的压力应对方式，疏解情绪，协助澄清现实状况，增加现实感。

6.帮助患者获得和利用各种社会支持系统。

（四）情绪高涨护理常规

1.观察兴奋躁动的程度，患者的言语、表情、动作等异常表现，以及对其他病友的影响。

2.提供简单、安全、安静及宽敞的环境，关掉音响、电视，减少噪音刺激。

3.用简短的词句、平静而低沉的声音与患者谈话，避免发出不恰当的笑声，避免消极批评和激惹患者。

4.尽可能满足患者提出的合理要求，对一些不近情理，确实无法满足的要求尽量避免采用简单的方法直接回绝，可以根据当时的情景尝试着采取婉转、暂缓、协商、转移等方法，稳定和减缓患者的高涨激越情绪。

5.引导患者参加病区内非竞争性的活动，分散或转移注意力。

6.发现患者冲动先兆时，及时隔离，安置于重症室，加强巡视和看护。

（五）木僵护理常规

1.观察木僵症状的好转情况，患者有无突然的紧张性兴奋，了解有无尿潴留和便秘。

2.耐心、细心、关心体贴患者，避免不良言语刺激。

3.合理安置患者，最好将患者安置在单间病室，与其他病友分开，有专人看护，防止被伤害。

4.加强生活护理，做好晨晚间、大小便及皮肤护理，预防压疮的发生。

5.拒食患者可缓慢喂食；

违拗的患者可将饭菜放在床旁由其自己进食，暗中观察；

以上方法均不能奏效时则需遵医嘱鼻饲或静脉输液。

6.加强心理护理，给予正性鼓励，帮其树立战胜疾病的信心不在患者面前谈论病情及隐私。

7.根据病情进行肢体按摩和被动运动，防止关节强直、肌肉萎缩。

8.发生暴力行为时执行暴力行为护理常规。

（六）暴力行为护理常规

1.评估患者暴力行为发生的原因及危险因素。

2.加强病区安全管理，清除患者活动范围内一切可作为暴力工具的物品；

保持环境的安静与整洁，避免嘈杂、拥挤。

3.建立良好的治疗性护患关系，表达护理人员对患者的关心、理解，鼓励其倾诉内心困扰。

4.安置患者在工作人员视线范围内，加强巡视，观察患者有无暴力行为发生的征兆。

一旦发现有暴力行为发生的征兆，限制活动范围，及时报告医生。

5.减少诱发因素：

及时为患者解决问题；

满足患者的合理要求；

尊重患者，不与患者发生争执等。

6.鼓励患者参加适当的活动。

7.健康指导在患者情绪平稳时，使患者认识暴力行为的后果；

教会患者如何寻求帮助；

指导患者以适当方式表达需求和发泄情绪。

8.告知家属患者暴力行为的可能原因及危险性，指导他们给患者以理解、关心。

9.当有暴力行为出现时，立即执行暴力行为应急处理流程。

（七）自杀行为护理常规

1.评估患者自杀行为方式的原因及自杀的危险因素，重点评估有无自杀意念及有无明确的计划。

2.保证环境的舒适、安全，认真执行危险物品管理制度和服药检查制度。

3.建立治疗性护患关系，经常倾听患者诉说，了解其内心感受。

4.加强巡视，严密观察，尽早发现患者自杀的征兆。

对有自杀征兆的患者安置重点病房，加强看护，严格交接，必要时设专人护理。

同时与患者签订安全契约，使其同意在一定时间内不会采取自杀行为，如果有自杀冲动及时与护理人员联系。

5.协助患者满足生理需要，如睡眠、饮食、个人卫生、排泄等。

6.组织患者参加一些积极有趣味的活动，帮助其释放紧张和消极情绪，转移对自身的过分关注。

7.动员及争取家庭、社会的支持，告知患者自杀的可能原因及危险性，指导他们给患者以理解、关心。

8.一旦发生自杀行为，立即执行自杀应急处理流程。

做好妥善的事后处理，耐心劝导，千万不批评、责难、讽刺。

（八）出走行为护理常规

1.评估患者出走的原因及出走的危险因素。

2.加强安全管理；

随手关门；

发现门窗损坏及时维修；

严格执行危险物品管理和钥匙管理制度；

经常检查患者身边有无危险物品。

3.加强巡视，密切观察，及早发现患者出走的征兆。

对有强烈出走企图者，要限制活动范围，外出活动和检查时专人陪同，并重点交班。

4.加强护患沟通，了解患者的心理需求，为患者解决问题，避免激惹或刺激患者。

5.根据病情特点，适时健康指导，使患者尽快适应环境，消除不适感。

6.合理安排患者的住院生活，开展丰富多彩的活动，鼓励患者积极参加，做到饭菜可口、床单位舒适，使患者安心接受治疗。

7.加强与患者家属或单位的联系，告知患者出走的可能原因及危险性，鼓励他们多与患者联系，增加探视。

8.一旦发生出走时，立即执行出走应急处理流程。

出走患者归院后，要多加关心、了解出走原因，帮助解决具体问题，不能责难患者，以防再次出走。

（九）噎食护理常规

1.评估患者噎食原因及噎食的危险因素。

2.开饭期间严密观察患者进食情况，劝导患者细嚼慢咽，并禁止患者将馒头等固体食物带回病室。

3.重点患者加强看护，防止噎食：

对抢食和暴饮暴食的患者，安排单独进餐，劝其放慢进食速度，适当控制其食量；

对有药物反应，吞咽反射迟钝的患者给予软食，避免带骨、带刺的食物，必要时给予半流质或流质；

对吞咽困难的患者，专人看护进食或喂食。

4.发现噎食者，立即通知医生，同时就地急救。

（1）立即有效清除口咽部食物：

护士应立即用手抠出堵塞在口腔及咽喉部的食物，如牙关紧闭可用筷子或开口器撬开，疏通呼吸道。

（2）压腹冲击，清除咽喉和气管内的食物：

若患者意识尚存，可设法让患者身体尽量前倾，护士从患者背后环抱患者，一手握拳，拳眼顶住患者剑突下。

另一手的手掌按在拳头上，连续、快速地向内、向上反复推压冲击；

若患者意识已经丧失，则让患者仰卧，护士骑跨在患者下肢，双手重叠放在患者剑突下，向上、向后方向用力冲击。

（3）重复5～6次无效，应立即准备用物配合医生环甲膜穿刺、气管插管或切开，对呼吸、心跳停止的患者行心肺复苏等抢救处理。

（十）吞服异物护理常规

1.评估患者吞服异物原因及的危险因素。

2.加强对各类物品尤其是危险物品的管理。

3.对有吞食异物倾向的患者不要斥责患者，耐心说明吞服异物可能导致的不良后果，并帮助患者改变行为方式。

4.对有吞服异物史的患者，安置在护理人员视线内重点看护，外出返回病区时做好安全检查，防止患者拾取各种危险品。

5.发现患者吞服异物，应立即汇报医生的同时评估患者所吞服异物的种类及时间，判断危险程度。

根据异物性质及大小，采取不同的措施，并处理相应的并发症。

三、专科治疗护理常规

（一）保护性约束护理常规

1.执行保护性约束护理技术，在约束过程中要注意态度认真，表情和蔼，爱护患者。

约束患者时，要齐心协力，用力均衡，不能强拉一侧肢体。

2.患者约束保护期间，应安置在重症室内，与未保护的患者尽量分开安置，防止被伤害。

3.定时巡视，观察患者的精神症状、约束带的松紧程度、约束部位皮肤有无受压症状及擦伤等。

4.约束时间较长的患者，每2小时松解约束带1次，更换体位。

5.约束期间，做好基础护理，满足患者的生理需要，保持床铺平整、干燥。

6.做好患者的安慰工作，说明约束的原因和目的，表达对患者的关心。

7.对患者被约束的原因、临床表现、护理过程、保护带的根数等，应做好相应的记录。

（二）精神科药物治疗护理常规

1.给药前评估患者的精神症状、躯体状况及对治疗的态度和反应。

2.建立良好的护患关系，取得患者的合作。

3.做好药物治疗的健康指导，使患者了解用药目的，提高药物治疗的依从性。

4.认真执行服药制度

（1）认真执行查对制度，严格“三查八对”，双人核对无误方可分发药物。

（2）服药时必须看服到胃。

（3）对有藏药企图或行为的患者须严格检查有无藏药。

（4）对有引吐行为的患者服药后须在护士视线之内停留10～15分钟。

（5）对拒服药者要耐心说服，拒不服药者，不能强行喂药，汇报医生处理。

5.密切观察患者用药后的反应，包括药物治疗的疗效及不良反应。

出现不良反应应及时汇报医师处理。

6.加强抗精神病药物治疗中的基础护理工作。

7.对过度兴奋用较大剂量药物的病人，应保证足够饮食及水分的摄入，无论昼夜均应加强巡视，注意观察脉搏、呼吸、面色、意识的变化，发现异常，汇报医生及时处理，预防猝死。

8.静脉滴注抗精神病药物时，必须严格控制输液滴速，密切观察患者的全身情况，重点观察血压、脉搏、呼吸情况，发现异常及时与医生联系，并作记录和交班，给药前评估患者的精神症状、躯体状况情况及对治疗的态度和反应。

（三）无抽搐电休克治疗护理常规

【治疗前】

1.向患者做好解释工作，减少和消除其恐惧。

患者知晓有关治厅配合的注意事项，配合治疗。

2.治疗前至少禁食6～8小时，禁饮4小时，对不合作的患者应安置在隔离室或给予保护性约束。

3.每次治疗前测体温、脉搏、血压、呼吸，发现异常及时报告医生。

4.准备治疗所用的药物和器械，包括急救药品和器械。

吸引器、氧气瓶、心电监护仪等处于应急状态。

【治疗中】

1.保持治疗室安静，温、湿度适宜。

2.患者仰卧于治疗床上，四肢自然伸直，治疗开始前排空大小便，取下活动义齿、发卡、眼镜，解开领扣及腰带，脱袜。

3.全程心电监护，予以吸氧。

4.严格遵守操作规程，准确给药，并注意用药速度，观察肌肉松弛程度。

5.放置牙垫，协助固定主要关节，如下颌、肩关节，做好安全保护。

6.通电治疗后，立即将患者颈下垫起头后仰，疏通气道，行活瓣气囊加压人工呼吸，直至自主呼吸恢复，待血氧饱和度稳定后结束治疗。

7.治疗过程中注意观察患者心律、心率、血压、呼吸及血氧饱和度的变化。

观察静脉输液是否在位、通畅。

观察治疗中患者的反应。

【治疗后】

1.患者送至观察室，去枕平卧位，头偏向一侧，在意识清醒前由专人看护。

观察面色、呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

并注意保暖。

2.观察生命体征的变化，治疗后15分钟、30分钟、1小时、2小时监测血压、呼吸、脉搏一次。

3.为防止坠床和摔伤，必要时使用保护带。

4.患者完全清醒后，给予饮水，观察吞咽情况，当饮水不发生呛咳后方可正常进食。

饮食要求营养丰富，饮食不佳者给予喂食，拒食者可采取静脉输液，保证患者营养及水分的摄入，以防影响下次治疗。

5.观察治疗的不良反应，患者有无头痛、呕吐、口干，有无记忆力减退，注射部位有无肿胀、紫斑等情况，发现异常及时处理。

（四）康复治疗护理常规

1.根据病情，结合患者的体力，兴趣与专长，安排适宜的康复活动。

2.在活动中随时给予精神鼓励，热情、耐心辅导，以提高其兴趣。

3.对一般患者，宜安排轻松愉快的康复活动和简易的手工劳作，使患者转移病态思维和放松思想情绪，感到自己有胜任工作的能力。

4.对抑郁、情绪低沉的患者，宜安置在人多、气氛活跃的环境中，鼓励参加热情奔放、欢乐愉快的康复活动，选择色彩鲜艳的品种进行工疗。

5.对易兴奋激动的患者，宜安排在人少、单调安静的环境中，选择患者愿意做的项目进行工疗，避免参加易引起兴奋的活动。

6.对慢性衰退的患者，宜安排简单刻板的工疗项目，督促训练患者活动，使患者的智能、行为等精神状态能得到不同程度的改善。

7.对有特长或康复期患者，可安排如绘画、缝纫、编结、制作精细的工艺品等的活动，为重返工作岗位打下良好的基础。

8.在组织患者户外活动时，应根据医嘱选择对象，活动过程中加强巡视，严防意外。

9.对服药量较多，体质较弱的患者，不宜参加如接力赛跑、球赛、拔河、舞蹈等剧烈的活动，可组织他们在旁观看。

在活动过程中还需防止意外，做好应急处理。

10.在康复治疗过程中，应经常查点工疗用具，若有缺少，必须及时追查寻找，严防突然意外事件发生。

四、常见疾病护理常规

（一）精神分裂症护理常规

1.观察精神症状，如幻觉、妄想、冲动行为、情感淡漠、生活懒散等；

观察饮食、睡眠、排泄、个人卫生情况；

观察患者对精神疾病的认知程度，对治疗的依从性；

观察药物疗效及不良反应。

2.建立良好的护患关系。

正确运用沟通技巧，耐心听取患者的诉说，给予心理疏导。

3.做好基础护理，满足患者的基本需求。

了解拒食和进食少的原因，有针对性的护理，保证有足量营养的摄人，必要时遵医嘱鼻饲或静脉营养支持；

失眠者做好睡眠护理。

4.做好病房危险物品的管理，每日安全检査。

重患者安置在护士易于观察的房间，必要时专人看护，并重点交接班。

5.出现幻觉、妄想、冲动等症状时，合理安置患者，执行症状护理常规。

6、执行精神科药物治疗护理常规，保证药物顺利进行，及时发现和处理药物的不良反应。

7.与患者共同制定生活技能训练和社交技巧训练计划，鼓励患者自理，参加各种工娱疗活动。

8.健康教育

（1）向患者及家属宣教有关疾病知识、药物知识。

（2）教育患者及家属能早期识别疾病复发的征兆。

（3）教会患者坚持维持治疗的重要性，按时门诊复查，不可擅自加药、减药或停药；

保持良好生活习惯，避免精神刺激。

（二）躁狂症护理常规

1.观察情绪高涨的程度、有无暴力行为倾向、有无彻夜不眠、有无暴饮暴食；

观察抗躁狂药治疗的作用和不良反应，有无恶心、呕吐、腹泻、震颤等。

2.给患者提供陈设简单、空间宽大、安静、安全、舒适的休养环境，避免不良噪音刺激。

3、合理安置患者，与精神运动性兴奋、敌对、冲动的患者分开。

可安排与一些被动、退缩、消极的患者同住一间病房。

4.建立良好的护患关系，让患者表达内心真实的想法。

切忌用语言刺激患者，避免消极的批评和约束等。

5.按时督促和协助患者进食足够的食物和水分，必要时喂食，患者进食时减少周围食物对其干扰。

6.有意识地引导其参加各种工娱疗活动，分散或转移注意力，消耗体能和精力。

7.预防患者的暴力行为，当确定患者有明显的暴力行为征兆时，应立刻执行暴力行为护理常规。

8.保证药物治疗的顺利实施，发现患者有药物不良反应时，及时处理，多饮水，多进食含钠高的食物。

9.向患者及家属讲解疾病相关知识，教会患者控制情绪的方法，如躲避刺激法、释放法等；

讲解药物治疗对控制病情及预防复发的意义。

（三）抑郁症护理常规

1.观察患者情绪低落的程度有无入睡困难、早醒、醒后难以入睡；

有无食欲下降，有无拒食；

有无便秘或排便困难；

有无自杀意念或计划，有无自杀征兆；

观察患者服药情况和抗抑郁药的不良反应。

2.做好病房危险物品的管理，每日行安全检查。

不间断评估患者自杀的风险，执行自杀行为护理常规。

3.选择患者平时喜爱的食物，陪伴患者用餐，少量多餐，必要时喂食、鼻饲、静脉补充营养。

4.改善患者睡眠提供良好的睡眠条件，温度适宜，环境安静。

必要时遵医嘱使用镇静催眠药。

指导患者白天多参加集体活动，指导患者使用促进睡眠的方法，如睡前喝牛奶、温水泡脚、做深呼吸或放松练习。

5.监督患者每日做操或运动半小时，若3日无大便者，遵医嘱使用通便药物或灌肠。

指导患者多进食高纤维的水果、蔬菜以及多饮水。

6.建立有效的护患沟通，鼓励患者抒发自身的感受。

阻断患者负性思考，协助患者回顾自身的优点和成就，增加患者对自身和外界的正向认识。

训练患者学习新的应对技巧。

7.健康教育

（1）嘱咐患者出院后按时服药，不擅自增药、减药或停药，告诉患者服用药物应维持的年限。

（2）指导患者和家属识别疾病复发的早期征兆，如睡眠障碍、情绪不稳、注意力不集中、不能正常完成社会功能等。

（四）精神活性物质所致精神障碍护理常规

1.评估患者的躯体、心理和社会状况。

2.加强安全护理，提供安全的环境，对患者的觅取行为严加防范，禁止将酒类等物品带入病房。

3.建立良好的护患关系，尊重但不迁就患者，努力规范患者的不良行为。

4.加强基础护理、饮食护理、睡眠护理。

5.对症护理密切关注患者的生命体征及戒断反应状况，给予对症处理。

在戒断反应期间应卧床休息，减少体力消耗，站立时要缓慢，不应突然改变体位。

6.鼓励患者参加有兴趣的活动，适当安排工娱和康复活动，对患者的进步及时表扬。

7.正确处理患者的心理问题。

8.加强认知干预，帮助患者认识物质滥用的危害。

9.争取家庭和社会的支持，与患者和家属一起制定短期和长期的戒断计划。

10.健康教育

（1）加强精神活性物质与成瘾药物的知识宣教。

（2）指导患者确立正确的社会规范及正确的价值观。

（3）心理卫生指导，减少生活事件和家庭及环境不良影响导致的物质滥用。

（五）焦虑症护理常规

1.评估患者的一般情况、生理、心理、社会功能以及家庭与环境等。

2.提供安静舒适的环境，减少外界刺激。

3.加强安全护理，避免环境中的危险品及其他不安全因素。

4.建立良好的护患关系，以真诚、理解的态度对待患者，以接受的态度倾听患者的诉说，鼓励患者表达自己的情绪和不愉快的感受。

5.耐心协助患者做好基础护理、饮食护理和睡眠护理。

6.鼓励患者参加适当的集体活动，减少白天卧床时间，转移注意力。

7.指导患者学习放松技术。

8.做好疾病相关知识宣教。

9.焦虑发作时，以接纳患者的态度陪伴在患者身边，耐心倾听，适时给予保证和安慰，限制与其他焦虑患者接触，必要时设专人护理。

10.协助患者获得社会支持。

（六）强迫症护理常规

3.当强迫行为导致生活自理能力下降时，帮助患者改善自我照顾能力。

4.组织患者参加各种工娱活动和集体活动，转移注意力。

5.当一些强迫症状使患者身体受到损伤，甚至出现消极情绪时，应限制患者活动范围，加强心理护理，防止意外发生。

6.当患者强迫症状减轻，强迫动作持续时间和频率减少时，及时给予肯定和鼓励。

7.做好强迫症相关的知识宣教，帮助患者弄清强迫症的实质，协助患者逐步纠正自己的个性和缺点。

（七）老年痴呆护理常规

1.观察记忆力下降及认知功能损害程度；

能否自行洗漱、穿衣、如厕；

有无定向障碍；

有无暴饮暴食、吞服异物、拒食等情况及饮水情况；

有无精神和行为障碍，如被窃妄想、收集垃圾等。

2.必要时由患者熟悉的人来陪伴，避免患者单独活动或独处。

3.落实安全护理措施，预防走失、跌倒和外伤等意外。

4.使用物品定点有序放置，督促或协助患者料理个人卫生，保持患者生活规律。

5.伴有兴奋、躁动症状的患者，给予解释、说服、劝说、强制性保护措施等。

6.根据患者的痴呆程度，进行认知能力、定向力、生活自理能力等训练。

训练中积极发挥患者的主观能动性，有计划、分步骤地开展训练，并不断评价训练效果。

7.保证药物治疗的顺利实施，并注意用药后的反应。

8.与患者接触时，语速要慢、语调轻柔、用词简单，每次只问一个问题，给患者足够的时间反应，必要时复述；

可应用合适的非语言沟通方式。

9.向家属讲解有