急诊科诊疗规划Word文档下载推荐.docx

急诊科诊疗规划Word文档下载推荐.docx

《急诊科诊疗规划Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊科诊疗规划Word文档下载推荐.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

使用时行凝血酶原时间和活动度监测，最初数日每日检查，凝血酶原活度维持在20%～30%以后每周监测1次。

治疗期间严密注意出血并发症。

使用抗凝治疗应签署自愿书。

亚急性细菌性心内膜所致TIA脑栓塞禁用。

可用肝素、低分子肝素、双香豆素等。

（4）钙拮抗剂：

尼莫地平、尼卡地平、西比灵等。

（5）中药治疗：

（6）外科治疗：

如TIA由动脉硬化等致明显动脉狭窄或闭塞，可用外科手术治疗。

脑梗死

1．易患因素：

高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。

2．诱因、起病形式：

静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。

3．症状：

（1）颈动脉系统CI：

偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。

（2）椎基底动脉系统CI：

眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。

三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。

失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。

眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。

3．原发病的检查：

（1）心脏：

大小、节律、杂音。

（2）大血管：

搏动、血管杂音等。

（3）其它栓子来源：

如骨折、后腹膜充气造影等。

血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）。

腰穿：

不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。

2．CT：

8小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；

24小时后可以明确看到低密度区。

脑干病变显示欠清。

3．MRI：

对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。

4．DSA

5．TCD

6．其它：

如心脏彩超，血管彩超，胸片。

【诊断】

1．脑血栓形成：

（1）发病年龄多较高；

（2）多有高血压及动脉硬化史；

（3）病前TIA发作；

（4）多于静态起病；

（5）症状多于数小时以上达高峰；

（6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；

（7）CT早期正常，24小时后出现低密度病变。

2.脑栓塞：

（1）突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；

（2）部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；

（3）多有一过性意识障碍，可伴抽搐；

（4）常有其他部位栓塞；

（5）CT早期正常，24小时后出现低密度。

1．脑出血；

2．TIA；

3．颅内占位性病变；

4．癫痫。

1．急性期治疗：

卧床休息，防治褥疮和呼吸道感染，维持水、电解质平衡及心肾功能，保证适当摄入量及营养。

（1）调整血压；

维持血压在病前或病人应有血压的稍高水平。

（2）防治脑水肿：

可用甘露醇、复方甘油，也可用速尿等。

（3）溶栓治疗：

适用于超早期和进行性卒中。

一般要求6小时以内，最好为3小时内。

可选用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等。

方法可用静脉或动脉法。

有出血性病、出凝血异常者及部分栓塞病人不能溶栓。

符合下列条件者不推荐溶栓治疗：

1）溶栓前症状、体征迅速改善者。

2）伴发癫痫不能控制者。

3）有脑出血史，6个月内有脑梗塞、颅脑外伤史后遗症明显者。

4）严重心、肝、肾功能不全、心肌梗塞、外科手术、分娩者。

5）半年内出现活动性消化溃疡者，胃肠及泌尿系出血者。

6）已知出血倾向者，或口服抗凝剂者。

7）凝血酶原时间＞5秒，血小板计数＜10×

109/L，血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。

8）出血性脑梗塞，亚急性细菌性心内膜炎并发脑梗塞者。

溶栓时应有完善的紧急辅助治疗措施，以及颅内出血的抢救设备，溶栓前应尽可能告之患者家属发生严重出血危险及可能的疗效必须签署自愿书。

（4）抗凝治疗：

适用于进展性卒中。

（5）血液稀释：

可用低分子右旋糖苷。

（6）抗血小板治疗：

阿司匹林或抵克力得。

（7）钙拮抗剂：

常用尼莫地平、西比灵等。

（8）脑代谢活化剂：

ATP、胞二磷胆碱。

（9）中医中药。

（10）外科手术：

对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等方法。

（11）原发病治疗。

2．恢复期治疗：

一旦病情稳定即应进行康复治疗。

早期应行按摩及被动运动；

有主动运动则应鼓励多活动，可针灸、理疗及药物并用。

【疗效标准】

见脑血管疾病临床疗效评定标准。

（韩漫夫）

脑出血

1．起病形式：

诱因、动态或静态，病情演变过程。

2．头痛：

部位、性质、加剧与减轻因素。

3．呕吐：

性质、量、呕吐内容物形状。

4．伴随其他相关症状：

血压变化、颅神经损害症状、肢体功能障碍与部位、括约肌功能障碍。

5．意识障碍：

程度与变化。

6．曾进行何种诊疗，结果如何。

7．有无高血压、先天性动静脉畸形、脑动脉瘤、血液病、抗凝溶栓等相关病史。

1．全面系统内科检查，注意血压、心脏改变及相关体征，全身有无出血倾向。

2．意识障碍及程度，失语、颅神经损害、瞳孔改变、脑膜刺激征、肢体运动、感觉障碍等体征。

血、尿、粪常规，血电解质，血糖，肾功能。

2．腰穿：

CT已明确诊断可不做。

不具备CT的医院宜在颅高压控制的情况下慎重进行。

为提高阳性率，宜在起病6小时后进行。

3．器械检查：

心电图检查。

CT、MRI显示血肿部位大小，临近脑水肿带，占位效应、是否破入脑室。

了解血肿的转归与时间关系。

4．脑血管造影或数字减影脑血管造影（DSA）：

对于病因不明、考虑先天脑血管疾病患者，宜在病情稳定好转后，在有条件医院择期安排。

5．对于各类并发症，宜针对病情给予适时、相应检查处理。

50岁以上，多有高血压病史。

动态起病，迅速出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性，并可有失语、偏瘫等脑病灶体征，经头颅CT或腰穿证实，可确诊。

1．其他脑血管疾病。

2．颅内占位性病变。

3．全身代谢性中毒性疾病。

凡诊断不明确者应做相关检查。

1．宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。

2．控制血压：

主张维持在20～21／12～13.3kPa（150～160／90～100mmHg），收缩压不宜低于20kPa（150mmHg）以下，以防脑供血不足。

老年人对冬眠灵敏感不宜使用。

3．及时控制颅高压、脑水肿、脑疝，积极给予脱水降颅压处理（不宜使用高渗糖治疗），肾上腺皮质激素宜在抢救脑疝时短期使用。

需防治水电解质紊乱，注意心肾功能。

4．止血药、凝血剂对脑出血并无效果，合并消化道出血、凝血障碍时选择使用。

5．对于原发病、并发症宜及时诊断给予相应检查处理。

6．加强口腔护理，防治肺部感染、尿路感染以及褥疮发生。

保持肢体功能位，防止关节挛缩。

三日内神志仍不清、无呕吐、无胃出血者宜给予鼻饲流质。

7．手术治疗：

（1）血肿清除术指征：

一般情况尚好，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，年龄不过大（通常＜60岁）。

符合以下病情者：

1）昏迷不醒、瞳孔等大、偏瘫，经内科治疗病情进一步恶化，颅内压持续增高、出现出血侧瞳孔扩大者，属内囊外侧型向中线扩展，有脑疝形成趋势者。

2）脑叶血肿超过40ml，中线移位明显，颅内压增高者。

3）小脑出血血肿超过10ml，有脑干四脑室受压而三脑室、侧脑室扩大或破入四脑室者。

（2）脑室穿刺引流术指征：

出血引起阻塞性脑积水、脑室出血者。

（3）血肿清除术禁忌证：

1）高龄（60岁以上），伴有明显心肺肾功能障碍者。

2）生命体征不稳定者。

3）深度昏迷，有双侧病理征者。

4）血肿位于内囊、丘脑深部者。

5）有脑干受压、丘脑下部损害症状者。

（4）具备条件的医院可对上述⑴⑵⑶类病人开展脑内血肿穿刺注入尿激酶引流术、颅内血肿碎吸术、立体定向血肿穿刺术。

具有不受年龄限制、对全身情况要求不高、对深部血肿治疗脑组织损伤小、局麻床旁即可实施等优点，甚至可治疗脑干内血肿。

按1986年第二次全国脑血管学术会议制定的临床疗效评定标准（见本章第八节）。

【出院标准】

1．基本痊愈、显著进步、进步者可安排出院进一步观察治疗。

2．无变化、恶化者在家属签字情况下安排转院或出院。

蛛网膜下腔出血

1．头痛：

诱因、动态或静态起病、部位、性质、过程、加剧与减轻的因素、治疗经过反应。

2．呕吐：

性质（喷射或非喷射性）、量、呕吐物的性质、颜色。

3．伴随的症状：

意识障碍、抽搐、颅神经损害的症状，肢体无力、麻木等症状及精神症状。

4．有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病及抗凝治疗等病史和既往有无蛛网膜下腔出血史。

1．全面系统检查，注意血压变化、心脏改变、相关体征、全身有无出血倾向。

2．有无意识障碍及程度，颅神经有无障碍、脑膜刺激征，肢体定位体征。

血、尿、粪常规、血电解质、血糖、肾功能。

对有出血倾向的病人行相应血液方面检查。

腰穿（如CT已证实可免做）了解蛛网膜下腔出血脑脊液变化与时间相互的关系。

（1）心功能障碍者行EKG检查。

（2）CT证实，了解有无形成血肿，脑室积血动态了解血管痉挛引起脑梗塞，阻塞性脑积水，增强扫描可显示血管畸形。

（3）脑血管造影或数字减影脑血管造影（DSA）应力争早期进行，了解病因，决定进一步治疗。

突起剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征（+），CT或腰穿证实可确诊。

2．与各种脑膜炎相鉴别；

1．绝对卧床4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。

2．应用足量的止痛剂与镇静剂，抽搐者尽早使用抗痉挛药物。

3．脑水肿病人给予脱水剂（不宜大量，以防止诱发再出血）。

4．防止再出血，急性期应用大剂量抗纤维蛋白溶解的止血剂。

5．防治继发性脑血管痉挛。

6．腰穿放脑脊液宜慎重。

7．外科手术治疗：

在有条件医院，身体情况许可下宜尽早进行。

8．针对产生各种并发症宜及时给予相应处理。

1．治愈：

发病4～6周内症状体征消失。

ＣＴ及脑脊液恢复正常，各项并发症均已治愈。

2．好转：

病情明显好转，症状体征尚未完全恢复正常，或脑脊液、ＣＴ检查处在好转中，各项并发症尚未完全治愈。

3．未愈：

未达到上述标准者。

凡达到临床治愈者可出院，好转或未愈者需家属签字要求出院者方可转院或出院。

脑血管疾病临床疗效评定标准

【评定时限】

按治疗后30天进行评定。

【疗效评定依据】

按中华医学会第二次全国脑血管病学术会议制定评分标准进行计分评定。

（一）脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准

1．

意识（最大刺激，最佳反应）

积分

（1）

两项提问：

⑴年龄；

⑵现在是几月（相差两岁或一个月都算正确）

均正确

一项正确

都不正确，做以下检查

1

（2）

两项指令（可以示范）：

⑴握拳、伸掌；

⑵睁眼、闭眼

均完成

完成一项

都不能完成，做以下检查

3

2

（3）

强烈局部刺激（健侧肢体）

躲避刺激或防御动作

肢体回避

肢体伸直

无反应

6

7

8

9

2．

水平凝视功能

正常

侧视动作受限

眼球侧凝视

4

3．

面瘫：

轻瘫、可动

全瘫

4．

言语：

正常言语

基本可以交谈，但有表达困难

简单交谈

几个单字式的联系，借助表情、动作

不能言语达意

5

5．

上肢肩关节肌力：

正常Ⅴ°

Ⅳ°

Ⅲ°

抬臂高于肩

平肩或以下

Ⅱ°

Ⅰ°

０°

6．

手肌力：

正常Ⅴ°

握空拳，能伸开

Ⅲ°

能屈指，不能伸

屈指不能及掌

指微动

7．

下肢肌力：

抬腿45°

以上，踝或趾可动

左右，踝及趾不能动

腿抬离床，不足45°

水平移动，不能抬

8．

步行能力：

正常行走

独立行走5米以上，跛行

独立行走，需扶杖

有人扶持下可以行走

自己站立，不能走

坐不需支持，但不能站立

卧床

高分45，最低分０

轻型０～15

中型16～30

重型31～

（二）伴发疾病的积分

1．以下各项各积1分：

肥胖，偶发期前收缩，血脂1～2项增高，轻度气管炎。

2．以下各积2分：

高血压：

心脏扩大、心肌肥厚，期前收缩（＜5次／分），血脂三项增高，发热37.5℃上下（不超过3天），颈部杂音。

3．以下各积3分：

频发期前收缩（＞15次／分），心电ST-T改变，高血糖，CT有双侧病灶，健侧锥体束征，发热38℃或以上，超过3天，消化道出血（黑便）。

4．以下各积4分：

心梗、痴呆，假性球麻痹，肾功能不全，心衰，支气管肺炎持续1周以上，肺水肿，房颤，消化道持续（黑便）。

（三）既往史的评分

年龄51～60岁，吸烟，慢性气管炎，偶发期前收缩，卧位生活，无规律体育活动，高盐饮食，长期饮酒史，高脂食物，家族卒中史，口服避孕药史。

年龄61～70岁，糖尿病史，高血压病史，心绞痛史，反复支气管感染史，长期大量饮酒史，TIA史（1～2次）。

年龄71～80岁，TIA史（3次以上或有一次持续超过3小时），持续血压高于24.0／13.3KPa（180／100mmHg），肺心病史。

年龄81岁以上，多定位多次TIA史，RIND或完全性卒中史，心梗史，心衰史。

（四）患者总的生活能力状态（评定时的病残程度）

0级：

能恢复工作或操持家务。

1级：

生活自理，独立生活，部分工作。

2级：

基本独立生活，小部分需人帮助。

3级：

部分生活活动可自理，大部分需人帮助。

4级：

可站立走步，但需人随时照料。

5级：

卧床、能坐，各项生活需人照料。

6级：

卧床，有部分意识活动，可喂食。

7级：

植物状态。

1．基本治愈：

病残程度为0级。

2．显著进步：

功能缺损评分减少21分以上，且病残程度在3级。

3．进步：

功能缺损评分减少8～20分。

4．无变化：

功能缺损评分减少或增多不足8分。

5．恶化：

功能缺损评分增加9分或更多。

6．死亡。

（陶唯宜）

糖尿病

病史采集内容包括症状出现的时间、缓急、程度、诊治经过及此次就诊原因。

1．典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）及非典型症状（头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等）出现的时间、程度；

2．急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性并发症，注意询问可能的诱因，如摄入高糖、中断治疗、应激状态等；

3．诊治经过：

有关诊断的检查结果（血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等），有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；

使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖症状及体重的变化；

4．既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史；

5．糖尿病家族史。

【体格检查】

除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数（体重kg/身高m2）。

1．血糖：

空腹血糖、餐后2h血糖；

2．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；

3．胰岛素、C肽释放试验；

4．糖化血红蛋白测定；

5．免疫学指标：

胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）；

6．有关糖尿病并发症的检验项目：

血脂、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白；

7．心电图、胸片、胰腺Ｂ超、肌电图、B超测膀胱残余尿、眼底检查。

【诊断标准】

1．无论有无糖尿病症状，均可根据血糖作出糖尿病诊断：

（1）有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病：

一次空腹血糖≥7.8mmol/L，或一次随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L；

（2）无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病：

两次以上空腹血糖≥7.8mmol/L，或两次以上随机血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次随机血糖≥11.1mmol/L，或两次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。

2．根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。

3．根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。

需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。

糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。

1．糖尿病知识教育：

内容包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。

2．糖尿病监测：

监测项目包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜间）、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。

3．饮食控制：

合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛β细胞的负担。

（1）控制全日总热量：

根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。

（2）确定三大营养素的量：

糖类占总热量的60%，蛋白质为15%或1～1.2g·

Kg-1·

d-1，有肾功能损害者应减至0.6～0.8g·

d-1，脂肪占总热量20~25％或1.0g·

Kg--1·

d-1。

（3）膳食分配：

可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。

4．运动：

选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能为力Ⅰ型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。

运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。

5．降糖药：

小剂量起始，根据血糖逐渐加量。

（1）磺脲类：

Ⅱ型糖尿病非肥胖型首选。

餐前服用，可与其它降糖药物配合使用。

常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。

（2）双胍类：

Ⅱ型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。

使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。

（3）α－糖苷酶抑制剂：

以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其它类降糖药合用，常用药有拜糖平、倍欣。

（4）胰岛素：

适应证为Ⅰ型糖尿病、糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷）、Ⅱ型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、Ⅱ型糖尿病的应激状态（严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期）、Ⅱ型糖尿病并严重并发症（糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等）Ⅱ型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。

6．一般治疗及对症治疗：

维生素类，小剂量阿司匹林，积极降血压、降血脂等针对并发症治疗。

【疗效及出院标准】

1．控制目标可分为：

（1）理想：

空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三脂、血压达正常范围。

（2）良好：

空腹血糖6.1~7.8mmol/L，餐后2h血糖7.8~10mmol/L，糖化血红蛋白6.5~7.5％，血压＜140/90mmHg，胆固醇＜6.5mmol/L，甘油三酯＜2.2mmol/L。

（3）一般：

空腹血糖＞7.8mmol/L，餐后2h血糖＞10mmol/L，糖化血红蛋白＞7.5％，血压＞140/90mmHg，胆固醇＞6.5mmol/L，甘油三酯＞2.2mmol/L。

以达理想目标为宜，但儿童、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者，控制目标适当放宽。

2．制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。

3．出院标准：

治疗达标者可出院。

（1）临床治愈：

糖尿病控制达理想目标；

（2）好转：

控制目标比入院时升一级，或血糖指标、并发症情况较入院时改善并稳定；

（3）未愈：

未达上述标准。

糖尿病酮症酸中毒

1．糖尿病史及酮症病史或类似发病史；

2．诱因：

感染、饮食失调、中断治疗、应激情况；

（1）原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状；

（2）