劳动仲裁申请要素表模板文档格式.docx

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□8.生育保险待遇要素表

□9.医疗期待遇要素表

□10.竞业限制和培训服务期要素表

□11.其他：

申请人：

（签名或盖章）

年月日

注：

1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；

2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；

3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；

4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。

附件2

基本事实要素表

申请人

被申请人

1．职工入职时间：

____年____月____日。

用人单位为机关事业单位的，职工编制情况：

编内□；

编外□。

1．无异议□

有异议□_________________

2．劳动（聘用）合同签订情况：

有无签订书面合同：

有□（签订过____次）；

无□。

最后一份劳动（聘用）合同的期限：

自____年____月____日至____年____月____日的固定期限劳动（聘用）合同；

从____年____月____日起的无固定期限劳动（聘用）合同。

2．无异议□

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

3．用工形式：

全日制□；

非全日制□。

3．无异议□

4．工时制度：

标准工时制□；

综合计算工时工作制□；

不定时工作制□。

约定工作时间：

每天____小时，每周____天或每月____天。

其他：

____________________

4．无异议□

____________________________________________________________________________________

5．是否劳务派遣：

是□（用工单位________

________________）；

否□。

5．无异议□

6．劳动（聘用）合同履行地：

______________；

约定职工工作岗位或内容：

实际工作岗位或内容：

_________________。

6．无异议□

有异议□________________

7．职工参加社会保险情况：

有□；

缴费情况描述：

7．无异议□

8．职工工资情况：

（1）劳动（聘用）合同约定月工资标准：

______元，实际发放月工资数额：

______元。

（2）工资发放形式：

现金发放□；

银行转账□；

部分现金发放，部分银行转账□；

其他□。

（3）职工工资项目/形式：

计时工资□；

计件工资□；

奖金□；

津贴□；

补贴□；

延长工作时间的工资报酬□；

特殊情况下支付的工资□；

其他□______。

8．无异议□

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9．劳动（聘用）合同（关系）是否解除/终止情况

（1）已解除□；

已终止□；

未解除/终止□。

（2）解除/终止时间：

____年____月____日

（3）解除原因：

协商一致□；

劳动者提出□；

用人单位提出□；

其他□______________。

（4）终止原因：

合同到期□；

单位破产、吊销执照、责令关闭、撤销、提前解散□；

其他□______________________________。

（5）劳动者解除（终止）劳动合同（关系）前十二个月的平均工资（未满十二个月的按实际月份计算）_________元

9．无异议□

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10．其他：

___________________________

10．无异议□

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。

申请人：

_________

____年____月____日

请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。

被申请人：

________

附件3

确认劳动关系要素表

1.以何种方式进入用人单位：

单位招聘□；

中介介绍□；

个人介绍□；

有异议□____________________

2.工资由谁支付：

用人单位□；

自然人□；

如为自然人，该自然人姓名__________

3.职工档案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：

是□；

4.具体从事何种工作岗位或内容：

__________________

工作时间：

____________小时／天

工作地点：

___________

_______________________________

5.工作过程接受谁的管理：

承包人（包工头）□；

其他□__________

6.其他：

___________________________________

____________

附件4

工资要素表

1.工资核算周期：

自然月□；

非自然月□（上月____日至本月____日）。

发放时间：

每月___日发放当月工资□/上月工资□

有异议□____________________

2.要求补发工资（拖欠）期间：

____年____月____日至____年____月____日，该期限内的应发工资____元，已发工资______元，补发工资

3.最后一笔工资发放时间：

_____年_____月_____日，金额：

_____元

4.劳动者主张工资期间是否提供了劳动：

否□。

5.其他：

_____年_____月_____日

附件5

加班工资要素表

1.职工主张的加班情况：

（1）延时加班：

小时，_______元。

（2）休息日加班：

天，共____小时，_______元。

（3）法定节假日加班：

______天，共____小时，_______元。

_____________________________________________________________________________________________

2.职工考勤方式：

纸卡□；

电子刷卡□；

指纹□；

人脸识别□；

手工记录□；

电脑考勤□；

其他方式□：

_____________；

不考勤□。

3.用人单位是否安排职工加班：

4.用人单位是否支付过加班工资：

是□，已支付：

____________元；

是□，但不清楚具体数额；

_________________________

__________

附件6

工伤保险待遇要素表

1.受伤时间：

1.无异议□

2.是否作出工伤认定：

是□（认定时间：

____年____月____日）；

用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：

如有提出，请填写结果：

______________

2.无异议□

______________________________________________________________

3.是否作出劳动能力鉴定结论：

是□，鉴定时间____年____月____日

等级____级；

是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：

如有提出，请填写结果_____________。

3.无异议□

4.是否参加工伤保险：

参加工伤保险的险种：

职工工伤保险□；

建筑业工伤保险□；

基金是否支付：

是□（支付金额____元）；

有异议□__________________

______________________________

5.用人单位是否支付过工伤待遇：

是□已支付

（1）停工留薪期工资元；

（2）一次性伤残就业补助金元；

（3）伤残津贴元；

（4）伙食补助费元；

（5）（5）其他

否□

5.无异议□

6.受伤后是否住院治疗：

如有住院，请写明具体住院日期：

______________________，共_____天

6.无异议□

7.是否有医嘱需要护理：

如有医嘱，请按医嘱证明（如：

住院/出院小结）填写以下内容：

护理期限______护理人次______

单位是否派人护理：

已派人护理□；

未派人护理但已支付护理费____元□；

未派人护理也未支付护理费□。

医嘱建议全休：

7.无异议□

____________________________________________________________________________________________________________________________

8.是否作出停工留薪期鉴定：

有□（停工留薪期共______月）；

8.无异议□

9.职工受伤前十二个月的月平均工资（不足12个月的，按实际月数平均计算）：

___________元

9.无异议□

10.受伤后单位有无支付其他费用：

无□。

如有支付费用，请填写所支付的费用项目及数额：

10.无异议□

有异议□___________________

11.本人有无垫付相关费用：

有□，垫付费用包括：

医疗费_____元，鉴定费_____元，其他：

;

11.无异议□

12.因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿：

有□（金额_______元）。

12.无异议□

12.其他：

________________________

13.无异议□

附件7

未休年休假工资要素表

1.职工累计工作年限：

不满1年□;

已满1年不满10年□;

已满10年不满20年□;

已满20年□。

1．无异议

有异议

2.是否连续工作满1年：

单位是否已安排年休假：

是□：

_____年度，已安排________天

有异议

3.单位是否已支付未休年休假工资报酬：

_____年度，已支付_______元

_______________________________

____年_____月_____日

附件8

生育保险待遇要素表

1.女职工生育时间：

生育方式：

□顺产；

□难产（包括剖腹产、助产术）；

生育个数：

□单胞胎；

□多胞胎。

2.女职工流产时间：

满4个月流产□；

未满4个月流产□。

3.女职工产假休息时间：

___年___月___日至____年____月____日

4.因生育产生的医疗费总额：

________元

4.无异议□

5.职工有无参加生育保险：

参加□；

未参加□。

未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发票：

全部提交□；

部分提交□；

未提交□。

_____________________________

6.单位是否向职工支付过医疗费：

支付金额：

________元；

7.单位是否向职工支付过产假工资/生育津贴：

__________元；

8.其他：

____________________________________

附件9

医疗期待遇要素表

1.是否有医疗机构诊断证明：

2.请病假期限：

（1）___年___月___日—___年___月___日，共___天；

（2）___年___月___日—___年___月___日，共___天；

（3）___年___月___日—___年___月___日，共___天。

是否履行请假手续：

_______________________________________________________________________________________

3.实际工作年限：

____年____月，在本用人单位工作年限：

____年____月。

4.医疗费共______元，是否已经医保报销：

已报销□；

未报销□。

未报销原因：

未参加医疗保险□；

已参加医疗保险但不符合报销条件□；

其他□

附件10

竞业限制和培训服务期要素表

1.有无签订竞业限制协议：

有异议□_______________

2.竞业限制协议内容：

（1）有无约定期限：

有□（___年/月）；

（2）有无约定经济补偿：

有□（___元/月）；

（3）若约定经济补偿，约定的给付期限、给付方式：

_________________________________

（4）有无约定违约金：

有□（_____元）；

有异议□__________________________

____________________________________________________

3.职工岗位类别：

高级管理人员□；

高科技技术人员□；

其他负有保密义务的人员□；

其他一般工作人员□。

4.解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞业限制约定：

是□（履行时间：

___年___月___日至___年___月___日）；

5.解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付竞业限制经济补偿：

是□（按月支付_____元/月或一次性支付_____元）；

6.用人单位是否为劳动者提供专业技术培训：

有无约定培训服务期协议：

无□

7.培训服务期协议内容：

（1）服务期限：

___年___月___日至___年___月___日

（2）用人单位是否为劳动者支付培训费：

（3）是否约定违约金：

8.劳动者已履行服务期期限：

____年____月____日至____年____月____日

9.其他：

有异议□______________