北大血研所工作常规3骨髓移植病房工作手册Word格式.docx
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如非患者的原因，不得离开病房。
下班前写所负责的患者的交班报告，对重病患者，应向8-6班医师或夜班医师交班。
⑵、8-6班：
由住院医师轮流值班。
时间为8Am-6Pm。
在5-6Pm期间，负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。
对病情变化的患者，写交班报告，并向夜班医师口头交班。
⑶、一线夜班及周日班：
负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。
如有病情变化，及时向二线值班医师汇报。
详细写抢救记录。
如有死亡患者，填写死亡记录及死亡通知书。
值班时间不得离开病房。
⑷、周1-周5夜班：
8AM至处理完所负责患者的事务及医嘱后休息。
6PM至次日处理完所负责患者的事务及医嘱，向主治医师交代后休息。
⑸、周6夜班：
6PM至次日处理完病房事务、医嘱，向周日白班医师交班后休息。
离开前写BMT病房全部患者的交班报告后离开。
⑹、周日白班：
8AM-6PM。
并向夜班医师交班。
如周一无负责患者的采髓手术或照射，补休一天。
如有上述情况，由主治医师决定补休时间。
⑺、周日夜班：
6PM至次日处理完所负责的事务及医嘱后离开休息。
2、对所负责患者的职责：
⑴、完成入院时详细全面的大病历，及全部表格的填写。
如用Cy观察表、用药、化验项目记录表、出院小结表、中国骨髓移植登记表、用MoAb或rhGM-CSF观察表、病程记录、身体测量表、上级医师查房记录等。
⑵、与主治医师一道，共同完成患者的身体测量，照射及采髓手术。
⑶、每日查房至少3次。
上午、下午、下班前各1次。
危重患者多次或床旁监护。
及时向主治医师汇报。
⑷、用Cy、照射期，骨髓移植后3个月内，每日至少记病程记录1次。
如危重患者随时记录。
⑸、完成患者每日常规医嘱及上级医师医嘱，及日常事务：
如询问标本采集否、化验申请单、报告单粘贴等。
⑹、负责腰穿、骨穿、血常规等操作。
3、在负责患者的住院医师休息时，负责同一患者的主治医师应负责观察患者的病情、病情变化记录以及上级医师医嘱。
2、主治医师
1、值班时间
⑴、正常班：
周1-周6：
8Am-6Pm，如所负责的患者病情稳定，可向负责的住院医师交代，留下电话号码后去图书馆查阅资料。
如非患者的原因，不得离开医院。
⑵、二线夜班及周日白班：
由血研所主治医师轮流值班。
负责17-18病房全部患者病情变化的处理。
如有难以处理的事务，向上级医师汇报。
⑶、周1-周5夜班：
8Am-次日处理完所负责患者的医嘱、事务后离开病房休息。
⑷、周6夜班：
8Am至处理完所负责的医嘱、事务后休息。
⑸、周日白班：
8Am-6Pm。
下周一处理完所负责的医嘱及事务后休息。
如有照射、采髓手术，另找时间补休。
⑹、周日夜班：
6Pm至次日处理完所负责的医嘱及事务后休息。
2、对所负责患者的职责
⑴、完成国际骨髓移植登记表的填写。
⑵、负责患者的身体测量，全身照射及采髓手术。
⑶、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。
⑷、负责患者的一切医嘱及事务。
入院时写出患者详细的日程安排及处理计划。
有难以处理的事务，及时向上级医师汇报。
⑸、与负责的主任医师一起，与家属、患者谈话。
⑹、负责采髓手术及全身照射。
三．预处理阶段
（一）、受者检查常规
1．向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性，与其他治疗比较的优越性，骨髓移植的经过，主要合并症及预后，希望患者树立战胜疾病的信心。
手术签字。
2．详细全面病史及体检，尤应注意：
1）.诊断及分期，有无中枢神经系统及其他髓外白血病，诊断时白细胞计数
2）出血史
3）治疗经过，详细用药及反应，放疗史。
4）输血史，有无过敏，输血小板后血小板不升史。
5）过敏，手术、外伤史，药物、毒物接触史。
6）结核史。
7）其他疾病，肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。
8）精神、意志状态制定。
3．组织配型
HLA血清学配型，必要时基因配型。
MLC
4．ABO血型、血型抗体滴度及其他红细胞血型和同功酶。
5．确定供者植入的标志，如无特异标志，作限制性片段长度多态性检查。
6．请口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科会诊，尽可能去除感染灶。
7．血常规+BPC+RC
8．ESR
9．尿Rt
10、大便常规+OB
11、生化20+电解质
12、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。
13、病毒学检查：
乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。
14、咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。
15、血气分析
16、胸片、肺功能检查
17、心电图、超声心动图（必要时请心内科会诊）。
18、B超肝、脾、肾等。
19、骨髓检查：
形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）
20、血淋巴细胞亚群分析（T、B、祖细胞标志）
21、急性白血病：
脑脊液常规、生化、压力测定
22、如为男性无孩子患者，可储存精子。
23、身体测量：
姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）、前后径：
头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水平）、髋关节（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。
（二）、骨髓移植供者常规、处理
1．详细病史询问及体检：
免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。
2．HLA配型、MLC反应。
3．血Rt+BPC+RC
4．ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。
5．ESR。
6．尿常规
7．便常规+OB
8．生化20+电解质
9．病毒学检查：
乙肝二对半、丙肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。
10骨髓细胞学检查和染色体检查
11.凝血象检查，出血时间。
12.ECG
13.胸片。
14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查。
15.循环采血（骨髓移植前3周与血站联系）。
16.心理安慰。
17.安排住院
（三）、白血病患者Allo-BMT标准预处理常规
1．预处理常规日程安排
A方案
B方案
-12日开始肠道消毒
-11日试照70cGy
-10日药浴
-9日维持输液
-8日维持输液
-7日维持输液
-6日开始别嘌呤醇
-5日Cy1.8g/m2
-4日Cy1.8g/m2
-3日MeCCNU200mg/m2
-2日维持输液
-1日全身照射，开始CSA，
停别嘌呤醇
0日骨髓输注
-12日开始肠道消毒
-11日开始别嘌呤醇
-10日HU2g/m2.12h
-9日Ara-C2mg/m2.dCI
-8日Bu1mg/kg.6h
-7日Bu1mg/kg.6h
-6日Bu1mg/kg.6h
-2日维持输液
-1日维持输液
2．具体安排
-12日：
1）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用），持续至出洁净室。
2）、肠道消毒持续至出洁净室
灭滴灵0.2Tid
SMZCO2#Bid
多粘菌素E100万uTid×
3d，然后qd
3）、1：
2000洗必泰/嗽口qid持续至出洁净室
3%苏打水/
4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室
5）、1%氯霉素眼水点眼Tid持续至出洁净室
0.5%利福平眼水点眼Tid持续至出洁净室
6）、洗澡。
7）、通知护士长及普外科住院总中心静脉插管时间。
8）、通知护士长药浴时间。
-11日：
1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。
2）、试照70rad（提前3-4天通知放疗科试照时间）。
3）、通知放疗科及护士长正式全身照射时间。
-10日：
1）、查血Rt+BPC+RC。
2）、药浴进洁净室。
3）、中心静脉插管
4）、输液：
10%GS250ml/ivgttBid
氧哌嗪青霉素6g/
10%GS250ml/ivgttBid
先锋霉素Ⅳ2g/
5%GNS500ml/ivgttqd
VitC2g/
肝太乐0.4/（或iv小壶）
15%KCl10ml/
5）、插管后即刻：
10%GS250ml/ivgtt
复达欣2g/
-9日：
输液：
-8日：
-7日：
-6日：
1、生化，电解质
2、尿Rt。
3、血Rt+BPC+RC。
4、免疫球蛋白测定
5、咽、痰细菌和霉菌培养。
6、ECG。
7、准备导尿包及膀胱冲洗物品。
8、送手术单至手术室。
9、别嘌呤醇o.1Tid-6d至-1d
10、输液：
新青霉素Ⅱ5g/
羟氨苄霉素5g/
11、通知医务科消毒车的时间（提前2天）。
-5日：
1、Cy1.8g/m2
2、液体总量3000ml/m2.d（糖：
盐=1:
1）。
3、5%NaHCO3320ml/d
4、KCl9g/d
6Am-8Am：
5%GNS500ml/ivgtt
8Am-10Am：
10%GS500ml/ivgtt
5%NaHCO380ml/
9Am：
速尿20mgiv小壶
胃复安10mgiv小壶
非那根25mgim
醋碳酰胺0.25po
10Am-10.30Am：
5%GNS500ml/ivgtt
CTX1.8g/m2
10.30Am-1Pm：
1Pm-3.30Pm：
3.30Pm-6Pm：
4.30Pm：
6Pm-8.30Pm：
8.30Pm-11Pm：
11Pm-1.30Am：
1.30Am-4Am：
10%GS500ml/ivgtt
肝太乐0.4/
4Am-46Am：
5%GNS250ml/ivgtt
15%KCl5ml/
（用Cy的注意事项见3.7）。
-4日：
1、Cy1.8g/m2
-3日：
1、输液：
10%GS250ml/ivgttBid
5%GNS500ml/ivgttBid
羟氨苄霉素5g/
10%GS500ml/ivgttqd
5%NaHCO380ml/
5%GNS500ml/ivgttqd
肝太乐0.4/
2、MeCCNU200mg/m2
3、生化20、电解质。
4、准备放疗物品。
5、通知卫生员消毒车的时间（提前2天）。
6、再次与医务科联系要车时间（提前2天）
-2日：
10%GS500ml/ivgttBid
白霉素0.4/
磺苄青霉素5g/
10%GS500ml/ivgttBid
2、血Rt+BPC+Rt。
3、氟美松10mgiv小壶1Pm
4、消毒车（注意询问卫生员消毒车情况）。
-1日：
1、氟美松10mgiv小壶7Am
2、禁食
3、停别嘌呤醇
4、血Rt+BPC
5、全身照射
6、输液：
照射前：
5%GNS500ml/ivgtt
封闭导管
照射后：
白霉素0.4iv小壶。
10%GS500ml/ivgtt
白霉素0.4iv小壶
肝泰乐0.4/
5%NaHCO380ml/
5%GS500ml/ivgttq12h
CSA1.25mg/kg/严禁普通朔料
非那根25mgim
0日：
（详见后）
1、骨髓采集并回收（详见后）
2、输液：
CSA1.25mg/kg/
（四）、白血病患者Allo-BMT预处理参照方案
1、AMLCR1、CR2、CMLCP/AP，所有白血病第一次复发
-7日：
FTBI120rad×
3
-6日：
2
-4日：
3
-3日：
Cy60mg/kg
异基因骨髓输注
2、ALLCR1
VP1660mg/kg
3、难治性白血病
-8日：
（五）、严重再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案
Cy50mg/kg
Cy50mg/kg
（六）、大剂量VP16的应用及注意事项
1、毒副作用：
最大耐受剂量为60mg/kg，剂量限制性毒性为消化系统（肝、肠），常见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。
2、用法：
1）、氢化可的松50mgiv小壶/输VP16前和输VP16半量时。
苯海拉明25mgiv小壶/输VP16前和输VP16半量时。
2）、0.9%NS500ml/ivgtt4h
VP1660mg/kg/
3）、输注3000ml/m2.d糖：
盐=1：
1。
4）、测血压q3h，如出现低血压，静滴多巴胺2-3mg/kg.m
（七）、CTX应用注意事项
1、HDCy的主要毒性：
1）、出血性膀胱炎（30%）。
2）、恶心、呕吐。
3）、心肌病变、心包积液，以前用过蒽环类药物者多见。
4）、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒性、白细胞溶解综合征。
2、用药期间注意事项：
1）、每2h测尿量、尿常规、尿PH值1次，填写用CTX观察表，注意液体出入平衡，尿量不足者，增加尿量。
2）、每日测生化20、电解质1次
3）、用药前、后各做ECG1次，注意有无明显低血压，T波改变。
如年龄>
40岁或反复用过蒽环类药物者，密切监视心脏情况。
4）、膀胱灌洗：
用CTX前1h开始，用CTX后持续24h用0.9%NS500ml/h。
（八）、放疗后的反应及注意事项
1、脱发：
放疗后约2周发生。
2、腮腺炎：
几乎所有患者在放疗后4-24小时发生，24-72小时后缓解，局部敷冰袋解热或止痛剂可缓解症状。
3、胰腺炎：
发生率<
10%，24-72小时后可缓解，局部敷冰袋可缓解症状。
4、腹泻：
放疗后1周发生不同程度的腹泻，可用复方苯乙哌啶1片/次。
5、发热：
大多数患者在放疗当时体温>
380C,24h后可自行缓解，用解热止痛药后可缓解。
6、色素沉着：
大多数患者在放疗后2-3周发生不同程度的色素沉着。
7、严重黏膜炎：
常发生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒细胞减少等原因，可持续至粒细胞计数>
0.5×
109/L.
四、骨髓移植阶段处理常规
（一）、采髓术前、术后供者处理常规
-2日前：
完成详细病史、体检及常规检查。
-1日：
1、禁食，测血压。
2、备皮。
3、氟美松8mgim
4、安定10mgim睡前半小时。
5、中分子右旋糖酐500mlivgtt（对照不用）。
1、采髓（见后）。
2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型不合，回输自体红细胞或血浆、换敷料1次，观察采髓部位出血情况。
+1日：
查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。
+2日：
+3日：
无特殊情况可出院，带药：
速力菲0.1Tid×
30d
（二）、采髓常规及骨髓处理
1、术前准备：
1）、1640保养液500ml+肝素37250（2.5支）。
2）、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。
3）、带病历。
4）、一次性注射器（20ml）1个，玻璃注射器（5ml）1个，16号及
9号针头个1个，骨穿针（普通骨穿针即可）1个。
2、麻醉：
由麻醉师主持行硬膜外麻醉，术中监测血压、心率、呼吸及心电图。
3、手术及辅助人员：
手术穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、细胞计数1名、指导主任1名
4、采髓部位：
髂前及髂后上棘、髂脊。
一次皮肤针眼可供多次骨穿用。
5、采髓过程：
1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，进针骨穿，每点抽髓量不超过10ml，其中骨髓血与1640液之比为3/1。
2）、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次，最后将骨髓注射到消毒的朔料袋内。
3）、计数每袋骨髓血的有核细胞总数，达需要的总数时停止抽髓。
6、采髓过程中的注意事项：
1）、一
升级会员 