正式罗春玉微生物报告解读与临床沟通.ppt
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微生物报告解读与临床沟通罗春玉罗春玉赤峰学院附属医院检验科赤峰学院附属医院检验科TEL:
13948662861正确的抗感染治疗的基本思路正确的抗感染治疗的基本思路临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断：
有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素临床诊断：
有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素临床诊断：
有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素临床诊断：
有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素病原诊断：
何种病原体？
病原诊断：
何种病原体？
病原诊断：
何种病原体？
病原诊断：
何种病原体？
药效学药效学药效学药效学流行病学（当地、近期）：
可能病原菌与药物敏感性流行病学（当地、近期）：
可能病原菌与药物敏感性流行病学（当地、近期）：
可能病原菌与药物敏感性流行病学（当地、近期）：
可能病原菌与药物敏感性病原学检查：
培养、药敏病原学检查：
培养、药敏病原学检查：
培养、药敏病原学检查：
培养、药敏药物动力学药物动力学药物动力学药物动力学药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度；药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度；药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度；药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度；PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD模式；模式；模式；模式；其他其他其他其他患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济学，文化背景经济学，文化背景经济学，文化背景经济学，文化背景两种治疗两种治疗经验治疗经验治疗（empiricaltherapy）p推测可能的病原体及敏感性选用药物；推测可能的病原体及敏感性选用药物；p建立在流行病学资料之上（耐药监测资料是重要参考）；建立在流行病学资料之上（耐药监测资料是重要参考）；p建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；p治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；治疗初始的必然选择，亦用于非重症感染；病原治疗病原治疗（目标治疗，目标治疗，targettherapy）p根据病原学诊断、药敏选择药物，理想之选；根据病原学诊断、药敏选择药物，理想之选；p医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗；p积极、及时、富有技巧留取标本非常重要；积极、及时、富有技巧留取标本非常重要；p一些培养结果的可靠性值得怀疑；一些培养结果的可靠性值得怀疑；p临床微生物室起关键作用；临床微生物室起关键作用；所涉及的学科领域：
所涉及的学科领域：
感染性疾病的诊断感染性疾病的诊断临床微生物学临床微生物学抗菌药物药效学及药代学抗菌药物药效学及药代学临床医生对细菌室之需求临床诊断：
临床诊断：
目标病原菌的分离、鉴定目标病原菌的分离、鉴定满足临床需要的药敏结果满足临床需要的药敏结果药敏结果的意义药敏结果的意义抗菌药物的合理选用抗菌药物的合理选用正确合适的治疗方案正确合适的治疗方案细菌耐药性监测：
细菌耐药性监测：
对于经验治疗尤为重要对于经验治疗尤为重要感染部位的主要病原菌感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐药性变化趋势主要病原菌的耐药性变化趋势微生物室之能力细菌鉴定细菌鉴定阳性率低（普通培养阳性率低（普通培养30%30%，血培养，血培养10%）10%）周期长周期长不能判断是否为目标病原菌不能判断是否为目标病原菌鉴定菌的药敏鉴定菌的药敏依据依据CLSICLSI推荐（推荐（7-207-20种左右）种左右）不能全部覆盖临床所用药物不能全部覆盖临床所用药物细菌耐药性监测（多数医院不能进行）细菌耐药性监测（多数医院不能进行）每季度或每年度发布每季度或每年度发布微生物检验人员临床医师两个分隔的世界，相互抱怨临床医生的抱怨有感染症状，细菌却培养不出来有感染症状，细菌却培养不出来培养的细菌不是目标病原菌培养的细菌不是目标病原菌所报告的抗菌药物太少，或者本医院没有所报告的抗菌药物太少，或者本医院没有自己需要的新药没有药敏结果自己需要的新药没有药敏结果药敏结果不甚明白或根本看不懂药敏结果不甚明白或根本看不懂药敏试验结果显示敏感，但临床无效或效果不好药敏试验结果显示敏感，但临床无效或效果不好细菌室不能提供相关指导细菌室不能提供相关指导细菌室人员的抱怨标本采集不合格标本采集不合格有些病原菌难以生长，或生长周期较长有些病原菌难以生长，或生长周期较长不是所有细菌都能做药敏试验不是所有细菌都能做药敏试验不是所有药物都能做体外药敏实验不是所有药物都能做体外药敏实验不是所有细菌或所有药物都有判断标准不是所有细菌或所有药物都有判断标准临床医生不主动联系实验室人员临床医生不主动联系实验室人员治疗是临床医生的事情与我无关治疗是临床医生的事情与我无关不愿意做病原学检查不愿意做病原学检查不愿意做病原学检查不愿意做病原学检查原因：
原因：
原因：
原因：
阳性率太低阳性率太低阳性率太低阳性率太低培养时间太长培养时间太长培养时间太长培养时间太长不是真正的病原菌不是真正的病原菌不是真正的病原菌不是真正的病原菌药敏试验结果不准药敏试验结果不准药敏试验结果不准药敏试验结果不准抗感染药物滥用抗感染药物滥用抗感染药物滥用抗感染药物滥用导致严重毒副反应导致严重毒副反应导致严重毒副反应导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效浪费医疗资源、增加患者负担浪费医疗资源、增加患者负担浪费医疗资源、增加患者负担浪费医疗资源、增加患者负担可能的后果.加强临床医生与实验室人员的沟通和协作尤为重要临床检验医师沟通临床医生和检验人员专业差异污染菌、定值菌、和致病菌的鉴别临床医生无法完成药敏试验的局限性，结果与疗效的差异细菌耐药性的快速产生，药物耐药原因不同的耐药机制需要选择不同的抗菌药物一把钥匙开一把锁临床检验医师应具备的能力良好的沟通能力精湛的微生物学专业知识及相关临床检验专业和生物化学、血液学、免疫学专业基础、各项指标的临床价值等。
药物动力学、药效学常见感染的诊断与治疗临床检验医师的职责沟通内容：
沟通内容：
沟通内容：
沟通内容：
临床需要什么实验室应该（能）做什么指导临床提供合格的标本（防止垃圾标本，误导临指导临床提供合格的标本（防止垃圾标本，误导临指导临床提供合格的标本（防止垃圾标本，误导临指导临床提供合格的标本（防止垃圾标本，误导临床床床床）实验室报告解读实验室新技术的临床应用体察临床对于快速病原诊断的需要，及时提供报告体察临床对于快速病原诊断的需要，及时提供报告体察临床对于快速病原诊断的需要，及时提供报告体察临床对于快速病原诊断的需要，及时提供报告：
pp理解病人水深火热；理解病人水深火热；理解病人水深火热；理解病人水深火热；pp医生也水深火热；医生也水深火热；医生也水深火热；医生也水深火热；临床检验医师（微生物实验室与临床的桥梁）微生物分析标本采集、运送、申请单等SOP文件的制定监督SOP文件执行培训临床医生对实验室新技术的应用对不符合结果的解释本单位临床分离致病菌的耐药特征解读参与临床诊断治疗的会诊耐药菌爆发流行的控制管理等真正的与临床融合、沟通不在于形式，而在于实际。
不在于主观愿望，而在于去实践!
提高自己的素质，主动与临床沟通是提高我们检验水平的必由之路。
扎实的专业知识、实事求是的工作作风、崇高的职业道德、急患者所急想患者所想，是与临床沟通和交流的基础和本钱。
沟通是解决问题的有效途径主动与临床联系，体现了认真负责的一面，这也是对患者认真负责的表现，一个有用或者可疑的结果，均需主动向临床医师解释或者告知，能让患者早些获得诊治，也免去一些更进一步的检查。
我们也提倡检验医师主动参与临床大会诊和临床病历讨论，这不但把我们的结果拿到会上讨论，充实了讨论内容，也使我们增加许多临床知识和了解临床医师的思维方法。
主动参与对话是自信心和责任心的体现主动参与对话是自信心和责任心的体现药敏试验与报告解读药敏试验概念:
测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试验，简称药敏试验。
目的：
检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体实施个体化治疗化治疗。
方法：
纸片法、稀释法（MIC）、Etest法、仪器法结果判断标准:
目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件，CLSI文件是我国的卫生部部颁文件。
CLSI（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，美国临床实验室标准研究所-全世界的认可。
纸片法纸片法Etest法CLSI关于药敏试验敏感耐药中介的定义
（1）敏感（S）“敏感”是指菌株能被使用推荐剂量在感染部位可达到的抗菌药物浓度所抑制。
（2）中介（I）“中介是指抗菌药物MIC接近于血液和组织中通常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。
还表示药物在生理浓集部位具有临床效力（如尿液中的喹诺酮类和内酰胺类）或者可用高于正常剂量的药物进行治疗（如内酰胺类）。
另外，中介还作为缓冲区，以防止微小的、未受控制的技术因素导致较大的错误结果，特别是对那些药物毒性范围窄的药物。
（3）耐药（R）“耐药”是指菌株不能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制，和/或证明抑菌圈直径落在某些特殊的微生物耐药机制范围（如-内酰胺酶），在治疗研究中表现抗菌药物对菌株的临床疗效不可靠。
（4）非敏感（NS）由于没有耐药菌株或耐药菌发生罕见，此分类特指仅有敏感解释标准的分离菌株。
分离菌株MIC值高于或抑菌圈直径低于敏感折点时，应报告为非敏感。
CLSI关于药敏试验敏感耐药中介的定义MIC与抑菌圈直径的线性关系耐药中介敏感RISLog2.MICD1d2抑菌圈直径（mm）v相关问题是否抑菌环直径越大（或MIC越低）的药物越好？
答：
不一定。
因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动学和耐受性。
不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC因此，不能单纯比较MIC值而认为MIC越低的药物就一定越好。
只能比较同一种药对同一株菌，若MIC值升高，可认为其耐药性提高。
药敏试验可以提供哪些信息药敏试验可以提供哪些信息药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性常用实验药物及其代表的药物常用实验药物及其代表的药物试验药物试验药物可被推测的药物可被推测的药物苯唑西林所有青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素克林霉素林可霉素细菌耐药概念多重耐药多重耐药（MDR）:
指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药泛耐药（PDR）:
细菌对本身敏感的所有药物耐药；超级细菌超级细菌:
并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：
MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL（+）+AmpC（+）肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌（产产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产酶、包括产NDM-1细菌）细菌）特殊耐药机制的解读特殊耐药机制的解读特殊耐药机制的解读常见特殊耐药表型ESBLs（产超广谱内酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）BL（产内酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷类耐药肠球菌）AMPC酶碳青酶烯酶NDM-1：
型新德里金属-
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