癫痫持续状态的诊断与治疗.ppt

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癫痫持续状态的诊断与治疗癫痫持续状态的诊断与治疗2022/10/261一、癫痫持续状态的流行病学一、癫痫持续状态的流行病学癫痫持续状态癫痫持续状态（statusepilepticus，SE）神经科常见严重急症之一神经科常见严重急症之一占癫痫患者的占癫痫患者的2.6%-6.0%。

2022/10/262一、癫痫持续状态的流行病学一、癫痫持续状态的流行病学我国癫痫发病率为我国癫痫发病率为1左右，而患病率为左右，而患病率为0.5%1%SE的发生率的发生率10%-25%发生在婴幼儿发生在婴幼儿37%发生在发生在1岁以内岁以内73%发生在发生在3岁以内岁以内83%发生在发生在5岁以内岁以内美国美国SE的患病率为的患病率为41人人/10万，万，13%的的SE病病人反复发作，发病率为人反复发作，发病率为12.6万人次万人次/年年2022/10/263一、癫痫持续状态的流行病学一、癫痫持续状态的流行病学SE的死亡率的死亡率约约1%-2%癫痫患者直接死于癫痫患者直接死于SESE患者死亡率在患者死亡率在3%-20%生存者中生存者中48%出现精神发育迟滞出现精神发育迟滞37%有神经功能缺损，其中有神经功能缺损，其中9%神经功能缺神经功能缺损直接来源于损直接来源于SE2022/10/264二、二、SE的定义的定义传统的定义传统的定义指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复者，或一次癫痫发作持续时间超过意识不恢复者，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者分钟以上者2022/10/265二、二、SE的定义的定义现代现代SE概念概念Smith等等认认为为惊惊厥厥持持续续5分分钟钟或或连连续续惊惊厥厥且且意意识识不不能能恢恢复者复者Scott等等认认为为以以急急诊诊治治疗疗为为目目的的应应为为惊惊厥厥持持续续5分分钟钟以以上上；以以病病理理生生理理学学、流流行行病病学学和和预预后后为为目目的的惊惊厥厥应应持持续至少续至少20分钟分钟Pellock认认为为以以引引起起癫癫痫痫发发作作的的神神经经元元持持续续活活动动，神神经经功能在持续或反复发作期间不能恢复达功能在持续或反复发作期间不能恢复达30分钟分钟新新的的SE诊诊断断标标准准认认为为成成人人及及儿儿童童（5岁岁）全全身身性性惊惊厥厥发发作作持持续续超超过过5分分钟钟，或或2次次以以上上发发作作且且发发作作间间期期意意识识不不能能恢复者，称为全身性惊厥性恢复者，称为全身性惊厥性SE（GCSE）2022/10/266二、二、SE的定义的定义非惊厥性非惊厥性SE持续发作的意识模糊状态和行为改变伴相持续发作的意识模糊状态和行为改变伴相应应EEG异常超过半小时，无惊厥现象或反复发异常超过半小时，无惊厥现象或反复发作上述症状而间期意识和作上述症状而间期意识和EEG未恢复正常超过未恢复正常超过半小时者，称为半小时者，称为NCSE根据临床特点及根据临床特点及EEG改变分为失神性持续改变分为失神性持续状态（状态（AS）和复杂部分性持续状态（和复杂部分性持续状态（CPS）2022/10/267三、三、SE的病因和诱因的病因和诱因SE的病因的病因婴儿、儿童期多为感染、产伤和先天畸形婴儿、儿童期多为感染、产伤和先天畸形20-50岁岁以以颅颅脑脑外外伤伤、脑脑寄寄生生虫虫、颅颅内内感感染染和脑肿瘤为常见和脑肿瘤为常见50岁岁以以上上多多为为脑脑卒卒中中、脑脑肿肿瘤瘤、脑脑外外伤伤和和脑脑变性疾病变性疾病2022/10/268三、三、SE的病因和诱因的病因和诱因SE的诱发因素的诱发因素较低的抗癫痫药物水平（停服、减量或突较低的抗癫痫药物水平（停服、减量或突然换药等）然换药等）发热、感染、精神心理因素、过度劳累、失发热、感染、精神心理因素、过度劳累、失眠、脑外伤眠、脑外伤孕产、饮酒或戒断、药物中毒孕产、饮酒或戒断、药物中毒（大剂量抗抑郁药或致痫药物如三环类、碳酸（大剂量抗抑郁药或致痫药物如三环类、碳酸锂、西咪替丁、安体舒通）等锂、西咪替丁、安体舒通）等2022/10/269四、发病机制四、发病机制惊厥的点燃可能是兴奋与抑制神经传递间的不平衡惊厥的点燃可能是兴奋与抑制神经传递间的不平衡SE的的发发生生主主要要与与正正常常状状态态下下能能使使单单次次惊惊厥厥停停止止的的抑抑制制机机制制失失灵灵有有关关（异异常常持持续续、过过度度的的兴兴奋奋或或不不能能有有效效募募集抑制）集抑制）实验研究提示：

实验研究提示：

未未成成熟熟脑脑的的惊惊厥厥域域低低于于成成熟熟脑脑，兴兴奋奋性性突突触触的的成成熟熟早早于于抑抑制制性性突突触触，兴兴奋奋性性神神经经递递质质受受体体敏敏感感性性高高，从而增加了兴奋抑制不平衡的可能性存在从而增加了兴奋抑制不平衡的可能性存在未未成成熟熟脑脑对对GABA受受体体刺刺激激时时产产生生去去极极化化（成成人人脑脑产生超极化）产生超极化）儿儿童童CSE发发病病增增高高可可能能是是由由于于惊惊厥厥的的敏敏感感性性增增高高和和适当的抑制反应降低共同作用的结果适当的抑制反应降低共同作用的结果2022/10/2610四、发病机制四、发病机制实验研究提示实验研究提示：

抑制失灵在有些病人可能是随着时间的推：

抑制失灵在有些病人可能是随着时间的推移，发作持续而不能终止的机制也发生了相应的变化，由移，发作持续而不能终止的机制也发生了相应的变化，由起初的起初的GABA能抑制性受体介导的神经传导不足而转为由能抑制性受体介导的神经传导不足而转为由N-甲基甲基-D-天门冬氨酸天门冬氨酸（NMDA）兴奋性受体介导的神经传兴奋性受体介导的神经传导过度增强导过度增强当当各各种种致致病病因因素素持持续续存存在在或或逐逐渐渐加加重重时时，神神经经元元膜膜电电位位呈呈现现过过度度去去极极化化，或或反反跳跳式式过过度度极极化化状状态态交交替替出出现现，便便形形成成了了SE，当长时间的惊厥时出现当长时间的惊厥时出现GABA受体功能性质的改变受体功能性质的改变2022/10/2611五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变

（一）脑代谢变化

（一）脑代谢变化

（二）脑生理生化改变

（二）脑生理生化改变（三）脑血流量改变（三）脑血流量改变（四）组织病理改变（四）组织病理改变（五）躯体合并症（五）躯体合并症2022/10/2612五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变

（一）脑代谢变化

（一）脑代谢变化在癫痫发作头几分钟，大脑氧代谢率增加（在癫痫发作头几分钟，大脑氧代谢率增加（60%80%）及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（50%）（代偿（代偿期）期）SE时脑内氧和糖代谢大大增加为细胞膜离子泵提供时脑内氧和糖代谢大大增加为细胞膜离子泵提供ATP以维持膜电位的极化状态，保证神经元反复去极化以维持膜电位的极化状态，保证神经元反复去极化此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故产生的此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故产生的ATP少，少，而反复去极化耗竭了大量的而反复去极化耗竭了大量的ATP，当当ATP中等量减少时会中等量减少时会导致神经元坏死（失代偿期）导致神经元坏死（失代偿期）2022/10/2613五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变

（二）脑生理生化改变

（二）脑生理生化改变11神经元能量合成障碍，能量耗竭，离子泵功能障碍，神经元能量合成障碍，能量耗竭，离子泵功能障碍，细胞膜内外离子稳态遭破坏，神经元兴奋性发生改变，细胞膜内外离子稳态遭破坏，神经元兴奋性发生改变，有助于神经元反复自动去极化。

突触外环境改变有助有助于神经元反复自动去极化。

突触外环境改变有助于于SE的扩布和维持，癫痫发作的加重的扩布和维持，癫痫发作的加重癫痫持续发作癫痫持续发作20min后，各种酶、神经递质、氨基酸及后，各种酶、神经递质、氨基酸及有关化合物迅速变化有关化合物迅速变化2022/10/2614五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变

（二）脑生理生化改变

（二）脑生理生化改变22动物实验证实边缘系统动物实验证实边缘系统SE导致神经元损伤与谷氨酸和门导致神经元损伤与谷氨酸和门冬氨酸大量释放有关。

现已发现特异性冬氨酸大量释放有关。

现已发现特异性NMDA受体拮抗受体拮抗剂可保护脑细胞免受剂可保护脑细胞免受SE诱发的损伤诱发的损伤现认为现认为SE促发突触前释放大量活化的谷氨酸和促发突触前释放大量活化的谷氨酸和NMDA，两者作用于突触后两者作用于突触后NMDA受体导致受体依赖钙通道开放，受体导致受体依赖钙通道开放，细胞内钙离子超载，激活钙离子依赖酶如蛋白酶、磷脂细胞内钙离子超载，激活钙离子依赖酶如蛋白酶、磷脂酶等，导致脑水肿甚至神经元坏死酶等，导致脑水肿甚至神经元坏死2022/10/2615五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变（三）脑血流量改变（三）脑血流量改变初期为适应发作时代谢增加需要，脑血流量增加初期为适应发作时代谢增加需要，脑血流量增加SE开始时脑血管自身调节功能障碍，脑血流量增加是开始时脑血管自身调节功能障碍，脑血流量增加是通过全身动脉压升高使脑灌注压提高而实现的通过全身动脉压升高使脑灌注压提高而实现的后期脑血流量减少是由于重度乳酸性酸中毒使外周血后期脑血流量减少是由于重度乳酸性酸中毒使外周血管对儿茶酚胺反应性降低，儿茶酚胺耗竭及外周血管管对儿茶酚胺反应性降低，儿茶酚胺耗竭及外周血管儿茶酚胺脱敏，从而导致全身动脉压下降继而脑血流儿茶酚胺脱敏，从而导致全身动脉压下降继而脑血流量下降量下降2022/10/2616五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变（四）组织病理改变（四）组织病理改变强强直直-阵阵挛挛性性SE超超过过60min以以上上，大大脑脑皮皮层层、丘丘脑脑、中中脑脑、海海马马、杏杏仁仁核核和和小小脑脑均均可可产产生生部部分分永永久久性性细细胞胞损损害害SE的的脑脑部部损损害害主主要要见见于于强强直直-阵阵挛挛性性SE，其其他他类类型型的的SE缺缺乏乏病病理理资资料料或或未未发发现现病病理理改改变变。

但但从从动动物物实实验验发发现现非非惊惊厥厥性性发发作作、部部分分性性发发作作及及边边缘缘系系统统发发作作的的SE均均可引起脑部病理损害可引起脑部病理损害2022/10/2617五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变（五）躯体合并症（五）躯体合并症11SE合合并并呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒、乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒、糖糖代代谢谢紊紊乱乱、血血管管调调节节紊紊乱乱、心心律律失失常常、颅颅高高压压、高高热热、低低血血压压、休休克克等各种并发症等各种并发症部部分分病病人人持持续续抽抽搐搐，骨骨骼骼肌肌强强直直收收缩缩导导致致大大量量肌肌纤纤维维坏坏死死溶溶解解和和大大量量肌肌红红蛋蛋白白沉沉积积在在肾肾小小管管，引引起起肾肾小小管管坏坏死死和高钾血症和高钾血症部分年轻病人合并高排出性心功能衰竭部分年轻病人合并高排出性心功能衰竭2022/10/2618五、病理生理生化改变五、病理生理生化改变（五）躯体合并症（五）躯体合并症22老老年年人人常常合合并并吸吸入入性性肺肺炎炎、急急性性肺肺水水肿肿；继继而而发发生生心心、脑、肝、肾、肺多脏器功能衰竭脑、肝、肾、肺多脏器功能衰竭发作持续时间越长，则多脏器功能衰竭产生越严重发作持续时间越长，则多脏器功能衰竭产生越严重如如经经急急诊诊处处理理使使发发作作停停止止，持持续续状状态态不不超超过过1.5h者者，一一般般不不留留神神经经系系统统损损伤伤后后遗遗症症；发发作作持持续续13h以以上上者者往往往致死，二者之间可遗留不同程度的脑损害往致死，二者之间可遗留不同程度的脑损害2022/10/2619六、六、SE的分类的分类1.1.按临床发作程度分类按临床发作程度分类（11）明显的全身性明显的全身性SESE（22）轻微发作的）轻微发作的SESE（33）电临床分离现象或称脑电持续状态）电临床分离现象或称脑电持续状态2.2.按惊厥持续时间分类按惊厥持续时间分类（11）早期的早期的SESE（22）固定的）固定的SESE（3