市质监站工程验收与评定表式Word下载.docx
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（附：
单元工程质量评定统计3.1）
4、混凝土、砂浆强度质量评定辅助用表（QZZH-4）（4.1～4.4）
5、单位工程施工质量检验资料核查表（QZZH-5）
6、单位工程外观、观感质量评定表（QZZH-6）（附检测记录表2-6）
（6.1堤防、6.2渠道、6.3渡槽、6.4堰坝、6.5装饰绿化、6.6房屋建筑安装、6.7重力坝、6.8土石坝）
（三）单元工程质量评定表式
1、岩石地基开挖单元工程质量评定表（QZDY-1）
2、岩石地基清理单元工程质量评定表（QZDY-2）
3、岩石洞室开挖单元工程质量评定表（QZDY-3）
4、软基和岸坡开挖单元工程质量评定表（QZDY-4）
5、堤基清理单元工程质量评定表（QZDY-5）
6、岩石地基固结灌浆单元工程质量评定表（QZDY-6）
（附：
固结灌浆成果综合表、检查孔成果表）
7、岩石地基帷幕灌浆单元工程质量评定表（QZDY-7）
帷幕灌浆成果综合表、检查孔成果表）
8、土料碾压填筑单元工程质量评定表（QZDY-8）
9、砂砾坝体填筑单元工程质量评定表（QZDY-9）
10、混凝土单元工程质量评定表（QZDY-10）
（含六项工序：
基础面、模板、钢筋或埋石、伸缩缝、混凝土浇筑）
11、混凝土砌石体单元工程质量评定表（QZDY-11）
12、水泥砂浆砌石体单元工程质量评定表（QZDY-12）
13、干砌石体单元工程质量评定表（QZDY-13）
14、水泥砂浆勾缝单元工程质量评定表（QZDY-14）
15、水工隧洞回填灌浆单元工程质量评定表（QZDY-15）
16、高压喷射灌浆（三重管）单元工程质量评定表（QZDY-16）
（附:
造孔记录、制浆施工记录、灌浆施工记录、统计汇总表）
17、锚喷支护单元工程质量评定表（QZDY-17）
（含二项工序：
锚杆、钢筋网；
喷射混凝土）
锚杆支护单元工程质量评定表（QZDY-17.1）
喷射混凝土支护单元工程质量评定表（QZDY-17.2）
18、蘑菇石砌筑单元工程质量评定表（QZDY-18）
19、石质面板安装单元工程质量评定表（QZDY-19）
20、混凝土防渗墙单元工程质量评定表（QZDY-20）
（DYF-1防渗墙造孔质量检查记录表、DYF-2单孔基岩顶面鉴定表、DYF-3终孔验收合格证、DYF-4清孔验收合格证、DYF-5导管下设和开浇情况记录表、DYF-6混凝土浇筑孔内混凝土顶面深度测量记录表、DYF-7混凝土浇筑导管拆卸记录表、DYF-8槽孔混凝土浇筑指示图）
21、套井粘土防渗墙单元工程质量评定表（QZDY-21）
（套井回填情况汇总表（套表1）、套井造孔施工记录（套表2）、
套井回填施工记录（套表3）、密度试验记录表（环刀法）（套表4）、
含水率试验记录表（烘干法）（套表5）、变水头渗透试验记录表（套表6））
22、护坡垫层单元工程质量评定表（QZDY-22）
23、反滤工程单元工程质量评定表（QZDY-23）
24、混凝土预制块护坡单元工程质量评定表（QZDY-24）
25、混凝土预制框格（螺母块）护坡单元工程质量评定表（QZDY-25）
26、MV型水力自控翻板门安装质量评定表（QZDY-26）
27、河道疏浚单元工程质量评定表（QZDY-27）
28、涵管安装单元工程质量评定表（QZDY-28）
29、橡胶坝坝袋安装单元工程质量评定表（QZDY-29）
30、水泥砂浆抹面单元工程质量评定表（QZDY-30）
31、土坝坝体灌浆单元工程质量评定表（QZDY-31）
坝体灌浆钻孔记录表
（一）、坝体灌浆记录表
（二）、
坝体灌浆汇总表（三）、坝体灌浆汇总表（四））
32、砌石体水泥灌浆单元工程质量评定表（QZDY-32）
33、防渗面板伸缩缝处理单元工程质量评定表（QZDY-33）
34、坝坡整修单元工程质量评定表（QZDY-34）
35、混凝土预制彩砖、路缘石砌筑单元工程质量评定表（QZDY-35）
36、沉井单元工程质量评定表（QZDY-36）
（沉井制作工序质量评定表QZDY-36.1、沉井下沉工序质量评定表QZDY-36.2、沉井封底及井内填充工序质量评定表QZDY-36.3、沉井制作模板工序检查记录表QZDY-36.1附1、沉井制作钢筋工序检查记录表QZDY-36.1附2）
37、道路水泥稳定粒料基层单元工程质量评定表（QZDY-37）
38、道路石灰稳定粒料基层单元工程质量评定表（QZDY-38）
39、道路沥青混凝土面层单元工程质量评定表（QZDY-39）
40、道路水泥混凝土面层单元工程质量评定表（QZDY-40）
41、钢桥钢板梁制作单元工程质量评定表（QZDY-41）
42、钢桥钢梁防护单元工程质量评定表（QZDY-42）
43、钢桥钢梁安装单元工程质量评定表（QZDY-43）44、
（四）中间产品质量评定表式
1、砂料质量评定表（QZCP-1）
2、粗骨料质量评定表（QZCP-2）
3、石料质量评定表（QZCP-3）
4、混凝土（砂浆）施工日记（QZCP-4）
5、混凝土级配校正通知单（QZCP-5）
6、混凝土制模试验及抗压强度原始记录（QZCP-6）
7、混凝土浇捣抗压强度月统计表（QZCP-7）
（五）其他表式（仅供参考）
1、单位工程开工申请表（QZCK-1）
2、分部工程开工申请表（QZCK-2）
3、验收申请报告（QZCK-3）
4、水利水电工程施工日记（QZCK-4
（一）验收表式
测量复核记录
QZYS—1
工程名称
施工单位
复核部位
日期
施测人签字
复核人签字
测
量
复
核
情
况
︵
示
意
图
︶
备注
注：
用于记录有关控制坐标及与测量点关系的计算复核及其主要平面位置、设计与实际高程测量成果及其主要断面（基础面应以平面方格高程图标注高程情况，突变点、坑洞应另作表明）。
主体工程基础验收证书
QZYS—2
单位工程名称
部位
纵横座标
（桩号）
建基面
高程
设计：
实测：
开
挖
施
工
施工单位：
填写人：
程
地
质
鉴
定
鉴定单位：
验
收
见
填写人：
小
组
成
员
单位 签名
验收日期
年 月 日
施工单位自检合格后，由项目法人（监理单位）组织，召集设计、地质等部门代表验收，质监列席参加。
隐蔽工程验收合格证
工程名称：
施工单位：
QZYS—3
工程部位
起迄
桩号
隐蔽内容
验收日期：
年月日
施工单位自检情况和意见：
自检人：
项目法人（监理单位）验收意见：
项目法人（监理单位）：
检查人：
简图说明：
施工单位技术负责人：
会签：
套井开挖隐蔽工程验收合格证
开孔、终孔日期
施工单位名称
验收内容
简图
排号孔号
孔口高程
设计深度
实际深度
孔径
搭接厚度
孔斜度
入岩深度
岩样描述
自检意见（确认入岩深度、孔径及搭接厚度，简述清孔、孔壁夹层及渗漏、塌孔等情况）：
验收意见（对自检的评价，确认造孔满足回填要求）：
监理单位：
会签单位
业主单位
设计单位
签名
QZYS-4
高喷灌浆质量验收合格证QZYS—5
孔号：
_________孔序：
_________序
设计孔深:
：
_________m
喷顶高程：
_____________m
孔距：
__________m
成墙面积：
__________m2
喷底高程：
喷射时间：
_______年____月_____日____时___分至_____日____时___分施工单位：
检查项目
单位
标准值
实际施工检查情况
钻
孔
参
数
1孔位偏差
cm
喷
射
5浆液
压力
MPa
2孔斜率
%
流量
L/min
3终孔孔深
m
比重
g/cm3
4入岩深度
6压缩气
1喷射长度
2提升速度
cm/min
7高压水
3转动速度
r/min
4旋摆角度
（゜）
8回浆密度
特殊情况处理
施工单位自检意见：
技术负责人：
日期：
每孔验收合格后作为单元工程质量评定依据。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位自评意见
1、自评意见：
2、自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
1、核定意见：
2、质量等级：
保留意见
（签名）
备查资料清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联
合
单位名称
职务、职称
项目法人
监理单位
运行管理
注：
重要隐蔽单元工程验收时，设计单位同时派地质工程师参加。
备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料名称。
附录FQZYS-6
施工单位自评合格、监理单位抽检后，由上述单位组成联合小组，共同检查核定其质量等级
水利水电工程
岩石地基开挖单元工程质量评定表
表1.2 QZDY-1
单位工程名称
分部工程名称
检验日期
评定日期
项次
检查项目
质量标准
检验记录
1
△保护层开挖
浅孔、密孔、少药量、火炮爆破
2
△建基面
无松动岩块，无爆破影响裂隙
3
△断层及裂隙密集带
按规定挖槽。
槽深为宽度的1～1.5倍。
规模较大时，按设计要求处理
4
△多组切割的不稳定岩体
按设计要求处理
5
岩溶洞穴
6
软弱夹层
厚度>
5cm者，挖至新鲜岩层或设计规定的深度
7
夹泥裂隙
挖1～1.5倍断层宽度，消除夹泥，或按设计要求处理
项
次
检测项目
设
计
值
允许偏差
（cm）
实测值或实测偏差值（cm）
8
9
10
无
结
构
要
求
或
配
筋
坑
︵槽
︶长
宽
<
5m
+20-10
5～10m
+30-20
10～15m
+40-30
>
15m
+50-30
坑（槽）底部标高
垂直或斜面平整度
20
有
坑︵
槽
+10-0
+20-0
+30-0
+40-0
11
12
15
检测结果
共检测点，其中合格点，合格率%
施工单位自评意见
自评
质量等级
项目法人（监理单位）
复核意见
复核
主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。
检测项目实测点合格率%。
名称
（监理单位）
评定人
核定人
按验收区块划分单元工程，“＋”为超挖，“－”为欠挖。
岩石地基清理单元工程质量评定表
表1.5-1QZDY-2
△建基面清理
清洗洁净、无积水；
无松动岩块，无积渣杂物；
整修平整，无反坡
地表水和地下水
已作妥善引排或封堵
槽深为宽度的1～1.5倍，规模较大时，按设计要求处理
按1～1.5倍断层宽度，清除夹泥或按设计要求处理
设计值
允许偏差
坑（槽）长
+300
坑（槽）宽
边坡
不陡于设计边坡
岩石洞室开挖单元工程质量评定表
表1.3 QZDY-3
△开挖岩面
无松动岩块，小块悬挂体
△地质弱面处理
符合设计要求
△洞室轴线
符合规范要求。
SDJ212-83《水工建筑物地下开挖工程施工技术规范》
底部标高
径 向
侧 墙
开挖面平整度
+200
+20 0
主要检查项目全部符合质量标准。
检测项目实测点合格率%。
按不同断面尺寸各作为一单元工程，“＋”为超挖，“－”为欠挖。
软基和岸坡开挖单元工程质量评定表
表1.4QZDY-4
年 月 日
年 月 日
地基清理和处理
无树根、草皮、乱石，坟墓、水井泉眼已处理，地质符合设计
△取样检验
符合设计要求γ≥g/cm3
岸坡清理和处理
无树根、草皮、乱石，有害裂隙及洞穴已处理
岩石岸坡清理坡度
△粘土，湿陷性黄土清理坡度
截水槽地基处理
泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水
△截水槽（墙）基岩面坡度
长
5m以内
15m以上
升级会员 