1015结合方机理论的辨证步骤和思路过程概讲Word格式文档下载.docx
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周期、血块、经量、小腹感觉及伴随不适
他觉症状：
舌、脉、睑色、面色、形体、精神、下肢按诊、血络、腹部按诊等。
这就是临床问诊的主要骨架，在这个骨架基础上，结合主诉还可以再强化问诊。
例如皮肤病，务必描述皮肤（病灶）状态，部位，大小，皮色，润燥以及皮疹是否凸起等等。
但是总体不离上面框架。
这里要提一下他觉症状的采集，临床上问诊都是患者的自觉症状，我们如果遇到百合病这样犹豫不定的患者，很容易被患者牵着鼻子走，这就要求我们在他觉症状上下工夫。
（诊查）他觉症状是医者主动的诊法，我们把这个诊法当做比较客观的标准尺度去衡量患者的自觉症状。
如主诉头痛身痛骨节疼痛，这样明显的表证，那么我们通过把脉发现脉浮紧，去观察睑色，发现睑色红润，这就符合津液聚表的诊断，这是表束有表邪，需要发越。
这（就）是自觉症状和他觉症状的互相校对契合。
以上表里问诊后，前后校对的思维有利于整体把握病机，但是临床这也是一种定式，未必就是最适合的方式，供个人参考。
二、病机分析
相信大家经过周四周师姐的带领学习，已经懂得从症状到基础病机的认识。
许师临床分析病机都是以一定的格式写下来，做到一目了然，
例如：
表束+中风+伤营
阳明里热+外结+里结+里燥
太阴里虚+水饮
表的问题写在第一行，第二行开始写里的问题，以阳明排在前，太阴排在后。
如此表里分明，提纲挈领。
辨证的第一步称为“见山是山”，也就是就是采集症状，分解到最细小的病机，如见表的问题就是表束，见热就是阳明热，见水则为水饮等等。
表的基础病机：
表束中风伤营表寒表阴（阳）
里的基础病机：
阳明里热里结里燥外燥外结水热
太阴里虚水饮伤血里寒血少
辨证的第二步是“见山不是山”。
经过第一步的基础病机采集，我们对四诊有了个大致的了解。
下面就需要把基础病机组合起来。
同时这也是一个分辨表里虚实寒热六病的过程。
第一步先辨里证。
里证以辨胃、辨中、辨三焦为要。
辨胃和辨中其实的等同的，辨三焦其实是看中焦对上下焦的奉呈制化关系。
胃有强弱虚实寒热。
胃强、胃实、胃热属于阳明里证；
胃弱、胃虚、胃寒属于太阴里证。
这里太阴阳明都是里证偏阳偏阴的一种表述，并不完全等同于六病的概念。
在我们辨证模型中，典型的里证为阳明之里实热、太阴之里虚寒。
辨证过程中需要分辨这个里证是阳明为主还是太阴为主，还是兼而有之，并进一步分辨病机的层次。
主次的问题有时候要辨证看待。
例如我们常说，六病皆可见发热，其实机理一样，六病皆可见胃虚。
太阳可见“鼻鸣干呕”；
阳明可见“谵语有潮热，反不能食”；
少阳可见“默默不欲饮食”；
太阴可见“腹满而吐，食不下，自利益甚”；
少阴可见“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐”；
厥阴可见“饥不欲食，食则吐蛔”。
所以不能有定见，一见胃虚就诊断定为太阴病。
还要看津液的流动，这个胃虚是否是别的原因导致的。
同时，表里是互相影响的一对因素，不能孤立看待。
如《伤寒》56条：
伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；
若头痛者，必衄，宜桂枝汤。
这一条提示的表里之辨，里不大便六七日，是表导致的，并不是阳明的实热实火导致的里结里燥，所以还得解表。
这样的例子，《伤寒论》中比比皆是。
是仲圣先师反复强调的。
太阴基础病机可以分为胃虚、水饮、伤血、里寒，血少。
辨胃虚
出现胃虚的时候，需要分辨胃虚的四层次——胃气虚、胃虚寒、胃津虚、胃虚热。
胃气虚见虚寒而以虚为主，主方是理中丸；
胃虚寒以寒为主，主方是甘草干姜汤；
胃虚热以胃虚+热，主方是建中汤，芍药甘草+饴糖的方纲；
胃津虚以胃虚+津液不足为主，主方是芍药甘草汤。
还有未达到胃虚四层次的轻证而见胃虚而有饮的生姜甘草汤证。
有胃弱层面之280条之戒：
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。
以其人胃气弱，易动故也。
辨水饮
津液不利+胃虚则为水饮。
水饮都包含在四饮大法里面。
水的去路无非是津液的离散，在于水道和谷道。
《金匮·
水气病脉证并治》：
师曰：
诸有水者，腰以下肿，当利小便；
腰以上肿，当发汗乃愈。
（四饮中，）淡饮是基础，是偏于里偏于寒的水饮，主以温药和之，主药是茯苓，这里面蕴涵着温补为主还是温化为主。
各有方根支持，详细可见三期课程《淡饮篇》。
淡饮茯苓法，其实是从小便而解。
溢饮是表饮，病溢饮当发其汗，主以汗法，主药以偏虚为黄芪类，偏实为麻黄类。
溢饮麻黄黄芪法，其实是从水道玄腑而解。
支饮是表里错杂，虚实错杂。
寒热错杂，当依法治之。
悬饮是饮邪盛而正未衰，主以攻逐，主药是甘遂，以十枣汤、甘遂半夏汤为代表。
悬饮甘遂法，其实是从谷道而解。
伤血多见血之不濡养不养，血络浮露，睑色的淡等，主药是白芍、川芎、生地等药。
血少多见于月经量少，血之不煦，肌肤苍白为主，主药是阿胶、当归等
里寒，多表现腹中冷，身冷，下利无度等，主方以理中、四逆辈。
太阴病都是以里虚寒的基础上展开，更详细的描述就是二期课程太阴病了，所以二期三期前面讲的都是基础，需要反复温习。
阳明的基础病机：
里热、外热、外结、里结、外燥、里燥、水热
这个的表现不需要多讲。
阳明的主要难点在于所有的基本病机都需要分虚实。
里热，这个需要分实热还是虚热，因为里热可以灼伤津血，看到里虚的一面，但是主要矛盾在于里实热。
对治实热的法则以阳明的四法（辛寒散热、苦寒折热、酸寒泄热、咸寒攻热）。
以下这句是重点引用
许师曰：
阳明清热四法为不可更易的伤寒心法，是仲圣经方学术体系中火证治法之准绳。
若前人能彻解四法，则温病学派即无出现之必要。
在这里还需要提一下，太阴中风的黄汗层面有病传痈脓的机转，这是实变，痈脓的病机是水（太阴）热（阳明）兼表（太阳）。
太阴病之虚热病传百合病的机转，这是虚变。
外热，可以分两种，一种是里热表现在外，主以苦寒折热、咸寒攻热；
一种是表位的热明显，如肢体的发热，胸部的热等，这种热主以辛寒散热、酸寒泄热。
里燥里结，如果里实热+里结+里燥，那么以阳明四法治之；
如果里虚热+里结+里燥，当以甘润之法，一如建中法、竹叶黄芩法等。
水热，其实是阳明里热+太阴水饮的组合。
衍化的病机是湿热，其实是水火二证并见，依病机的偏倚可以见火盛或者水盛。
以上就是里证的病机。
这里需要特别提一下酸寒法则：
酸寒法为火证中之厥阴法。
意思是酸寒法多用于阳明实热实火而兼有胃虚的情况。
所以栀子主寒，豆豉主酸，栀子主苦泻，豆豉主甘补。
所以称为火证中之厥阴法。
豆豉的论述，可见讲义非常详细，常常温习才是。
第二步辨表证
里证讲完，下面讲表证的病机：
表束表阴（阳）中风伤营表寒
表束：
四肢百骸皆为表，表位出现的任何问题都辨证为表束。
表阴（表阳）：
表位出现阴的症状，如寒、痿废不用等，同理表阳反之，如抽搐、痉挛。
中风：
中风的实质是津液的不足、津液的外泄，多表现为汗出问题。
伤营：
营卫属于表的津液，所以伤营和伤血相对，伤血放在里位的病机。
伤营多表现为眠差、手足麻痹等。
表寒：
一种是津液的表聚充实，表实而对风寒的过分敏感；
一种是营血不足不能温煦的身怕冷。
表束的问题，需要分辨表束的三层次（具体详见表束三层次文）。
表束的三层次，其实也是表里辨，有表证有表邪，这个津液的表聚，必须以发越为主。
有表证无表邪，其实是里证为主，不需要发越。
外证是里证为主，绝不可发越。
以上是表里位的基础病机。
这一步就是见山是山，不必深究。
第二步是见山不是山，需要在基础病机的基础上辨析组合病机。
如表束+中风+伤营，如果不见里证，那么就是太阳中风了，若果同时见里证以太阴为主，那么这个表束中风就是太阴中风，再进一步就是分辨太阴中风的三层次问题（见二期讲稿之邪风虚热、水饮血痹、风水黄汗）。
如果表束+中风，同时里证以阳明为主，那么这个就是阳明中风，走的是白虎加人参汤。
如果表束+中风+表阴，里证以里虚里寒为主，这个就是少阴中风，甚至少阴病之下焦虚有寒。
或问，太阴和少阴怎么区分，许师曰：
少阴伤的阳重，太阴伤的胃重。
至于出现邪气交争于表寒热往来，邪火于上焦，胃虚于中焦，饮逆于下焦，这等价于太阳阳明太阴合病，属于少阳病的层面。
少阳病是表里错杂，寒热错杂，虚实错杂，而偏于表、偏于热、偏于实，这就是病偏于少阳的层面。
如果表里错杂，寒热错杂，虚实错杂，而偏于里、偏于寒、偏于虚这就需要考虑类厥阴问题。
真厥阴在少阴死证之门，请看年会论述。
以上，我们可以按照这样的逻辑分辨六病。
在这里需要注意表里的关系，因为里病可以及表，如外证，表病同样可以及里。
如表聚之后出现的干呕、不欲饮食。
这是表病及里。
同样水饮、气逆、湿阻、热等病机可以阻碍阳气的布散，而见四逆及身冷症状，这种状态不是真正的里寒，需要捉准病机所在而治之。
如茯苓甘草汤之水厥，四逆散之气厥。
如豆豉之双脚冷痛等。
这一步至关重要，注重津液的输布离合，盈亏多少，虚实寒热。
因为这个后面是津液的生理病理表现，我们的辨证说白了就是辨津液，而不是辨症状！
三、临床选方
以上辨证思维都是为了选方做准备。
辨出六病之后，反而会有疑惑，如何去选择合适的方剂？
这也是临床最难的一步了。
其实辨出六病并不能完全指导选方。
这也是上一年我总结这个思维过程后的疑惑，感觉尚缺少一块内容。
其实许师当时已经提及，但是弟子愚钝，不能领悟。
今年听经闻法过程中脑袋回闪意识到许师提出的方机方阵理论就是补充这个不足的。
而且当时被平师兄追问什么是第一层面的病机，当时谔谔不知如何回答，毕竟跟诊少，对于许师提出的新突破尚未领悟。
带着疑问一直摸索，从而在方机理论上我想我找到自己目前比较满意的答案，理解如下，旨在抛砖引玉。
何为方机？
方机是许师经典经方学术体系提出来作为分析方剂的方法论。
以下重点引用
“（方机理论）是经典经方治病疗疾的利器，相当于军人手中的枪一样。
那么这把枪有各个构成的部件，一把枪会有枪管，枪托，扳机，准心，各个部分组成，缺一不可，你缺了各个部件，这个枪都不能使用，这个主干是非常重要的，那么我们就称为方干，第二是方眼，枪不能乱打，需要看准方向才能打，怎么看准方向呢，这个方子必然有个方眼去指引方向，瞄准心，这就是方眼。
那么这个方势是什么？
方势就是弹道，这个枪遵循一个什么样的特点，比如弹道规律，进行击发，进行祛病疗疾的呢？
这就叫方势。
方机包含了方干、方眼、方势，三个层面的学说，所以才能圆满的解释方证多维的这种仲景的学术特点”---引自年会前胡方阵解。
具体用在经方的分析上，方干代表方剂中具有独立一法的整个方根或者半个方根。
例如竹叶黄芩汤的方干就是黄芩加半夏生姜汤。
柴胡桂枝汤的方干就是小柴胡汤和桂枝汤。
方眼（方目）：
“许师：
1、方中方干占篇幅最大的，2、药量最大的，3、药性最峻烈的”这就是方眼，我们经方狙击枪的瞄准镜。
方势：
就是方剂各个方根、药证体现出来的作用。
例如，竹叶前胡汤，方机分析举例。
方干：
桂枝汤（补津液解表发汗）小前胡汤（化饮清热补中补津解表）黄芩汤（清热补津）芍药甘草汤（补津清热）黄芩加姜夏汤（清热解表化饮补津）桂枝甘草汤（解表发汗）生姜甘草汤（补中化饮解表）小半夏汤（化饮）半个当归散（养血清热）
方目：
桂枝汤（阳旦法）+小前胡汤
补津、解表、发汗化饮、清热、补中、养血
以上，一个方机理论就很明确的。
那么方机如何契合辨证思维去选方呢？
以一个简单病例作为例子
2016-8-14
腹痛感，时有绞痛，饥饿时候明显。
口干口苦改善，饮水正常，温水，小便色淡黄，夜尿无，大便尚不规律，2-3日一次，服药则日一次，偶2次，平时成型，质可，纳可，无饱胀。
白带不多。
无明显怕风冷，无怕热，汗多，汗后无身冷，无头晕头痛，睡眠可，空腹容易自觉手足无力感。
乏力感改善。
舌淡红苔薄白欠润，睑色淡红鲜，脉寸浮。
腹部按软。
空腹容易腹痛。
偶有右手腕疼痛。
哺乳期无月经。
基础病机的分析：
表束中风表阴
阳明里热里结
太阴里虚
用上面思维步骤去分析，很明显，这个偏于阳明，但是并没有里结成实，里热的成分也不是特别充足。
那么我们契合方机理论去分析是先用瞄准镜观察敌情，这人所急所苦是腹痛，导致这个腹痛的第一层病机是胃津不足导致不濡养而腹痛。
那么这个瞄准镜打击的地方就是胃津虚，需要补津的方根，以芍药甘草汤为主。
瞄准镜找到了，那么枪的主体部位用什么好呢？
是用阳旦法还是阴旦法？
这人舌淡红苔薄白，没有明显的里热，那么典型的清热苦寒养津液的黄芩+芍药甘草类可以被排除。
符合补津液而解表的阳旦的法则。
所以主干我们找到了。
那么剩下弹道的修正。
表束中风表阴——需要补津液而解表，温卫；
阳明里热里结——需要清热、补津；
太阴里虚——需要补中。
这是前面分析的基础病机修正弹道。
在阳旦法则+芍药甘草的组合里面，桂枝加大黄和桂枝加芍药都备选。
那么从方势来矫正，以桂枝加芍药更符合病人的方势要求。
因为里热里结没有结实，腹部按软。
所以选出的处方就是桂枝加芍药汤。
那么桂枝加芍药是否符合上面解表、温卫、清热、补津、补中的方势要求呢？
桂枝汤可以解表温卫，芍药苦泻，而且药量最大，可以清热养津、生姜大枣甘草，半个生姜甘草汤，可以温中补中化饮。
非常切合病人对方势的要求。
所以方机不但是分析方子的利器，更是我们治病疗疾的利器。
是经方最后微雕的矫正器。
以上就是目前我理解的辨证的整个思维过程。
当然，辨证过程中还有很多原则在指导我们的选择。
选方也不是单一的思维线，是一种综合的复杂思维。
例如上面选方之初，可以根据病人的第一层（首要）病机归属（四大基础病机：
水火气血）来判断选方。
整个判断是火证偏多，那么在火证的方里面选，走的是阳明四法，如果是水证偏多，大的方向辨金匮四饮，在水证的方里面选。
如果是气证偏多，多兼夹表束，以表阴还是表阳，表阴以桂枝+枳实类为主，表阳以栀子+枳实类为主，当然气证的药不仅仅是枳实，还有厚朴、陈皮等。
如果是血证偏多，则多为太阴，兼夹水血同病。
大的方向确定，还是要走方机理论，去验证是否丝丝入扣，毕竟经方是微雕的艺术，是我们追求的境界。
当然在选方的时候，结合病机的不同，有诸般禁忌，也是指导我们选方的原则，如：
1、少阴本病无汗不可强责少阴之汗，当养其营；
少阴里病小便不利不可强利少阴之小便，当温其脏。
2、里虚寒外证不可攻表3、少阴里病温其脏，三阴合病救津液。
我们前两年学习师父的剑诀：
人身不过表里，气血不外阴阳
通过领悟这个剑诀我最大的体会就是表里之辨，然而后面的气血不外阴阳一直体会不深。
今年许师送给我们的剑诀是：
人身本具阴阳，病则兼见寒热
这句话是理法的升华，相信今年大家对这句话都有很深的体会。
我们知道津液大论，阴阳本一体，体现形式就是津液，津液分而论之，就是阴阳。
所谓水火者，阴阳之征兆也。
人体病情的变化形式多表现水火的有余，气血温煦濡养的不足。
所谓水火气血，四大基础病机，已经把病则兼见寒热表述完备。
所以在选方干时候，气的温煦不足而见寒，需要阳旦法则，血的濡养不足而见热，需要阴旦法则。
阳旦法以治表之桂枝汤类、治里之甘草干姜汤类为代表。
阴旦法以治表之小柴胡汤类。
治里之黄芩汤类为代表（以上个人见解，有待商榷）
而甘草一味最体现津液的特性，生用清热养津，炙用养津温中。
和甘草相配，就体现最本源的阴阳旦法。
桂枝甘草法，芍药甘草法，再组合就阳旦法阴旦法，然后大黄甘草法，甘草干姜法，麻黄甘草法，小半夏汤法，一味甘草汤在中间往四周延升，往上（阳面走）是桂枝甘草，麻黄甘草，往（阴面走）下是芍药甘草，大黄甘草，往寒的是甘草干姜，往热是的大黄甘草等，生姜甘草汤法，四逆法，理中法，苓术法，苓姜法，苓甘法，枳实芍药法，（表里水火气血，火是大黄甘草汤法，所有承气法都是包含大黄甘草汤法），栀子豉法，白虎法。
病传的规律也是以水火有余、气血温煦濡养的不足作为主线。
也就是说人体的津液体现在功能，有偏于温煦，偏于濡养的层次，有偏于水，偏于火的层次。
当人体受病，可以见到津液的偏颇表现出来的寒热证。
那么治疗上我们偏于寒者，使用阳旦法，偏于阳者，使用阴旦法。
这是仲景衍生理法的关键，也是我们临床治疗病传的关键。
有了方机体系，我们会把后世篡改的伤寒经方剂量复原的，凡是考证圆满，临床成熟的挖掘经方我会发上来的，阴阳二旦延伸出来是个圆形的方阵，可以让邪无所遁。
“津液在表在里，或有余或不足，或凝聚成水饮，或成废水、废血，经方所有的思路都是阴阳二旦的思路，所有的框架都是在这个基础上不断拆分拆分再组合而成的。
”
“无非津液输布在表出了问题，要么有余，要么不足，要么里面出了问题，它不能濡养不能输布了，要么就是变成水饮了，此则津液病之大略。
“所以说津液的输布离合就是整部伤寒论的用方思路，理法就是在这里，抓住一个点就行了。
抓住一个点就抓住了仲景核心的一个东西。
以上，以一句诗作为本堂课的结尾：
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
我的讲课完毕。
谢谢大家！
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