手术科室考核标准Word格式文档下载.docx

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得分

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

3.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

4.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。

5.有对科室员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

6.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的，材料保存完整，并有改进措施并落实。

5

1.无服务流程扣1分。

2.未落实扣1分。

3.无制度及流程扣1分。

4.发现无护送扣1分；

无记录扣1分；

记录不完整缺一项扣1分。

5.未落实扣1分。

6.无改进扣1分，资料不全扣1分。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。

危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。

3.相关人员均知晓，并能履职。

4.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，并有改进措施并落实。

1.无制度及流程扣1分。

3.随机提问,一人回答不全扣1分

4.无改进措施扣1分，资料不全缺一次扣1分。

为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

1.办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。

2.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，并有改进措施并落实。

1.未落实扣1分。

3.无改进措施扣1分，资料不全缺一次扣1分。

三、保障患者合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★）

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施，持续改进有成效。

1.无制度扣1分。

2.查看医疗风险告知书一项不符合要求扣1分。

3.随机提问,一人回答不全扣1分。

4.随机询问病人或家属,不理解扣1分,病历无体现扣1分

5.无措施扣1分。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明容应有记录，并履行书面知情同意手续。

向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明容应有记录。

1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；

不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明容应有记录，并取得其书面同意，病历有记录。

2.相关人员熟悉并遵循上述要求。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施，持续改进有成效。

1.查看病历医疗知情告知书，一项不符合要求扣1分。

2.未达标扣1分。

3.丢失扣1分;

无措施扣1分

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。

2.有开展实验性临床医疗的审核程序。

3.实验性临床医疗实行个案全程管理。

4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。

5.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。

6.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。

7.实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有整改措施与持续改进。

2.无审核程序扣1分。

3.未达标扣1分。

4.未达标扣1分。

5.未达标扣1分。

6.未达标扣1分。

7.无资料及措施扣1分。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和信仰。

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和信仰。

1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。

2.有尊重民族习惯和信仰的相关制度和具体措施。

3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同患者的不同习惯。

4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

5.能尽量满足患者特殊合理的需求。

6.有完善的保护患者合法权益的协调处理机制。

7.对主管职能部门监督检查资料保存完整，并有整改措施及持续改进意见。

1.无制度扣1分，无措施扣1分。

2.无制度扣1分，无措施扣1分。

7.资料丢失扣1分;

无改进措施扣1分。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

1.科室有对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训每年2次。

2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。

3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续并在病历中体现。

4.相关医务人员能知晓并遵循。

5.对主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况，资料保存完整，有持续改进措施。

1.查看培训记录、讲稿、签到一项不符合要求扣1分。

3.查看病历一项不符合要求扣1分。

4.随机提问，一人回答不全扣1分。

5.资料丢失扣分；

无措施扣1分。

四、临床“危急值”报告制度

（一）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

有危急值报告制度与处置流程。

1.有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的围。

2.接获非书面危急值报告者应规、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施。

6.科室有危急值报告和接收处置规，持续改进有成效。

1.无制度扣1分，无流程扣1分。

2.一项不符合可扣1分。

3.查病历及登记未落实扣1分。

4.随机提问，一人回答不会扣1分。

5.资料丢失扣1分；

6.无持续改进表单扣1分。

五、特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

按规定开具完整的医嘱或处方。

1.有开具医嘱相关制度与规。

2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。

3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施。

4.医嘱、处方合格率≥95%。

2.无流程扣1分；

一项执行不到位扣1分

3.资料丢失扣1分；

无改进措施扣分。

4、未达标扣1分。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；

护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；

事后及时补记。

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。

3.下达口头医嘱应及时补记。

4.各科室对本科制度的执行力有监管与评价每月至少一次。

5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施。

6.医嘱制度规执行，持续改进有成效。

3.补记不及时扣1分。

4.查看记录一项不符合要求扣1分。

5.资料丢失扣1分；

6.无持续改进表单扣1分。

六、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.每年两次对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.发生不良事件及时报告。

2.查看培训记录未落实扣1分。

3.报告不及时、瞒报、漏报一次扣1分。

七、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

1.科有对不同疾病的健康教育。

2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对服务质量与安全的重要性提供诊疗保障。

4.患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。

5.对职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，资料保存完整，有持续改进。

1.查看教育记录并在病历中保存，未落实扣1分。

2.未落实扣1分；

一项不符合要求扣1分。

4.询问患者及家属一人不了解扣1分；

查看病历记录，无扣1分

5.资料保存不完整扣1分，无整改措施扣分，无持续改进表单扣1分。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

主动邀请患者参与医疗安全活动。

1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

3.对职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，资料保存完整，并提出整改措施。

4.科室应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。

1.无措施扣1分，查看相关记录一项为落实扣1分。

2.无相关沟通记录扣1分

3.无措施扣1分。

4.查看信息记录及持续改进表单一项未落实扣1分。

八、手术安全核查制度及手术治疗管理

评审标准

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

有手术患者术前准备的相关管理制度。

1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

3.各科室对本科制度的执行力有监管与评价每周一次。

4.术前准备制度落实，执行率≥95%。

5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，有持续改进。

2.一项未落实扣1分。

3.查看科室日常质控记录表单未落实扣1分。

4.未达标不得分。

5.资料不完整扣1分，无整改措施

扣分，无持续表单扣1分。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

有手术部位识别标示相关制度与流程。

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。

对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规统一的标记。

3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

4.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥100%。

5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，有持续改进表。

2.一项不符合要求扣1分。

3.随机抽查未达标扣1分。

5.资料保存不完整扣1分，无措施扣分，无持续改进成效分析扣1分。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

手术安全核查项目填写完整。

（1）第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。

（2）第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

4.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

5.手术核查手术风险评估执行率100%。

6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，科室有持续改进记录表单。

1.无制度扣2分，无流程扣2分。

2.无手术安全检查及风险评估1例扣2分。

3．无手术院感风险评估表扣2分。

4.相关信息一项不符合要求或无填写扣1分。

6.资料保存不完整扣1分，无持续改进表扣1分，可以倒扣分。

（四）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

有手术医师资格分级授权管理制度与规性文件。

1.有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。

（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。

（3）手术医师知晓率100%。

2.有本科室重点开展的二、三级手术有明确目录。

3.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。

1.制度不完善扣1分

（1）.未达标扣1分。

（2）.未达标扣1分。

（3）.查看手术目录，无扣1分。

3.查看手术审批表一例不符合要求扣1分。

有定期手术医师能力评价与再授权的机制。

1.有手术医师能力评价与再授权的制度与程序。

2.手术医师知晓率100%。

2

1.无制度扣1分，未落实扣1分。

2.随机提问，一人回答不全扣1分。

（五）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

有患者病情评估与术前讨论制度。

1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及容，容包括：

（1）患者术前病情评估的重点围。

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

中型以上及探查手术要有讨论记录。

4.对相关岗位人员进行培训至少每年两次。

5.职能部门对制度落实情况定期检查，资料保存完整，有分析、反馈和整改措施，有持续改进表单。

6.术前讨论规，记录完整，至少每月2次术前讨论记录、有术前讨论质量持续改进成效。

1.一项落实不到位扣1分。

2.

（1）.无病情评估扣1分；

（2）.无风险评估扣1分；

（3）.术前准备不完善，缺一项扣1分；

（4）.未达标扣1分；

（5）.未达标扣1分；

3.查看培训记录一项不符合要求扣1分。

4.不符合要求扣1分。

5.资料不完整扣1分，

无持续改进扣1分。

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

4.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈、资料保存完整和整改措施。

5.手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

1.查看病历或不完整、无计划扣1分。

2.一项不符合要求扣1分

术前准备不完整缺一项扣1分。

3.无术前准备扣1分。

4.无整改措施扣1分。

5.无持续改进表单扣1分，

（六）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

在患者手术前履行知情同意。

1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。

4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训，每年2次。

5.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

6.职能部门履行督导、检查、反馈资料保存完整有整改措施。

7.患者及近亲属、授权委托人对知情同意容充分理解。

8.知情同意书签署规，容完整，合格率100%。

8

1.制度与程序不完善扣1分

（1）.一项未落实扣1分；

（2）.无知情同意书扣1分；

一项落实不到位扣1分

（3）.无知情同意书扣1分；

（4）.一项落实不到位扣1分；

3.一项落实不到位扣1分。

4.查看培训记录缺一次扣1分；

资料不完整缺一项扣1分。

6.资料不完整扣1分，无持续改进表扣1分。

7.询问病人或家属未达标扣1分。

8.一项不符合要求扣1分。

（七）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

有重大手术报告审批制度。

1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

2.有明确需要报告审批的手术目录。

3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训，每年2次。

4.相关人员知晓上述制度与流程。

5.职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

6.审