执业医师考试资料二十一：其他有看必过.doc

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第20章：

其他（25分左右）

第1节：

无菌技术

一、灭菌、消毒概念和方法

灭菌:

是指杀灭一切活的微生物（范围广）。

消毒:

是指杀灭病原微生物和其他有害微生物（不能杀灭芽胞）

常用的灭菌、消毒法：

1.高压蒸气法：

最常用的消毒方法，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。

2.煮沸法

3.火烧法：

只用于金属器械。

4.药液浸泡法：

0.1%新洁尔灭浸泡30分钟，主要是手术器械消毒。

5.甲醛蒸气熏蒸法

二、手术洗手方法和原则

1.肥皂水刷手法

（1）先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。

（2）再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。

从指尖到肘上10cm，按照这个方法洗3遍，每遍在肘上较前一次低2cm。

（3）将手臂浸泡在70%的酒精桶内5分钟，范围至肘上6cm。

2.碘伏刷手法

（1）用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上6cm，刷两遍共5分钟。

（2）用流水冲净，无菌纱布擦干。

（3）最后用浸透碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍

三、不同手术区消毒范围和原则

●消毒范围至少要包括切口周围15cm的区域

四、手术中的无菌原则

1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触有菌地带。

2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。

3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。

4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置。

5.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次

6.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。

7.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。

第2节：

围手术期处理

一、术前准备

1.概念

手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。

2.目的

（1）急症手术：

什么肠破裂脾破裂手术

（2）限期手术：

恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。

（3）择期手术：

有充分时间来准备的手术，如溃疡病的胃大部切除术、甲状腺大部切除术。

3.一般准备

（1）心理准备

（2）生理准备：

预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。

下列情况要预防性的使用抗生素：

①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；

②胃肠道手术；

③操作时间长的大手术；

④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；

⑤癌肿手术；

⑥心血管手术；

⑦人工制品植入术；

⑧脏器移植术。

（4）胃肠道准备：

●非胃肠手术病人：

术前12小时禁食，术前4小时禁水（目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息）。

（5）如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。

（6）热量、蛋白质和维生素：

术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。

一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加10%。

4.●特殊准备：

（1）高血压：

病人血压只要≤160/100mmHg就可以手术，术前不用降压药。

（2）心脏病：

手术耐受力最差的病人是急性心肌炎；

急性心梗6个月内不能行手术；

心衰控制3-4周可以手术。

（3）肾脏疾病：

轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以行手术。

（4）肾上腺皮质功能不足：

除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，直至手术应激过去后，便可停用（每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg）。

（5）糖尿病：

将病人血糖稳定于轻度升高状态：

5.6～11.2mmol/L、尿糖＋～＋＋就可以手术（不用非得降到正常才行手术）；任何糖尿病人需要手术，无论术前术后都改用胰岛素。

二、术后处理：

1.引流：

乳胶片引流，术后1～2天拔除；

烟卷引流，术后72小时才能拔除；

T型管需2周以上（如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎）。

2.卧位：

（1）全身麻醉：

未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸；

（2）头颅手术：

无休克昏迷者，用15-30度头高脚低位；

（3）颈胸部手术：

用高半坐位，有利于呼吸和引流；

（4）腹部手术:

用低半坐位，减少腹部张力；

（5）休克的病人：

用头躯干抬高20-30度、下肢抬高15-20度的体位。

●记忆歌诀：

全麻平；颈胸高；腹部低

3.各种不适的处理：

（1）疼痛：

手术后最常见的症状；

（2）恶心、呕吐：

常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止；

（3）腹胀

（4）呃逆

4.胃肠道：

术后2-3天可以饮水、进流食（或肛门排气后可以进流食），7-9天进普通饮食。

5.缝线拆除：

●血流丰富拆线快；不丰富拆线慢！

头、面、颈部在术后4～5天拆线，下腹及会阴部6～7天，上腹部、背部和臀部7～9天，四肢10～12天，减张缝线14天拆除。

●记忆歌诀：

头面颈45；下腹会阴7；胸上背臀9；12四肢14减（张）。

6.●切口及愈合的分类：

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注：

可能污染与污染切口的区别：

屈氏韧带分上下消化道：

上消化道为可能污染切口、下消化道是污染切口。

清洁切口，用“Ⅰ”表示，如甲状腺大部切除术

可能污染切口，用“Ⅱ”表示，如胃大部切除术

污染切口，用“Ⅲ”表示，如阑尾穿孔切口

甲级愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口

I/甲

II/甲

III/甲

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I/乙

II/乙

III/乙

丙级愈合“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流的切口

I/丙

II/丙

III/丙

三、术后主要并发症：

最常见的疼痛；

1.术后出血：

胸腔手术后，引流出血液每小时超过100ml，就提示有内出血

进行性血胸:

引流出血液每小时超过200ml，持续3小时。

2.发热：

术后24小时内发热，为非感染性发热，属正常现象。

●术后3～6日的发热，最有可能的原因是感染。

3.术后尿潴留：

麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。

首先要安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。

如果还不行，必要时可行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢复。

4.恶心、呕吐：

麻醉反应所致。

5.呼吸系统并发症：

肺膨胀不全（肺不张）多见于上腹部手术，要鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞。

6.切口裂开：

多发生在术后1周内，常见于腹腔内压力骤然增高所致，如腹胀、咳嗽等，处理：

减张缝合，14天拆线。

第3节：

外科病人的营养代谢

一、外科病人的营养需求

（一）记住几个数字：

25、30、35、4.18；

1、正常人每天每公斤体重需要25kcal热量；

2、合并了严重的感染、创伤的患者，每天每公斤体重需要30-35kcal热量。

3、1kcal=4.18KJ（国际上用焦耳,我国用kcal）

（二）营养状态的评定：

1.人体测量：

体重、上臂周径；

2.三甲基组氨酸测定；

3.内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白；

4.淋巴细胞计数：

周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；

5.氮平衡试验。

●记住三个词：

体重，蛋白和淋巴细胞

注：

血小板计数不是病人营养状态评定的依据。

二、创伤与感染的代谢变化与营养需求

对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。

蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。

糖异生活跃，脂肪分解明显加快。

创伤感染没有进食的病人，代谢的是蛋白质；

创伤感染后进食的病人，代谢的是葡萄糖；

三、外科病人的营养补充

1、●肠内营养：

最常见的并发症误吸；

2、●肠外营养：

最常见的并发症糖代谢异常和感染（处理：

拔出导管）的并发症。

（一）肠外营养（●考点）

1.适应证

（1）不能正常进食

（2）严重烧伤和严重感染

（3）溃疡性结肠炎

（4）坏死性胰腺炎

2.肠外营养的途径（2种）：

（1）2周以内（短期的）：

采用周围静脉补给：

3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%～20%脂肪乳剂。

（2）长期的：

采用中心静脉插管（导管置入途径：

颈内静脉和锁骨下静脉）。

3.肠外营养的补给种类（2种）：

（1）必须氨基酸和非必需氨基酸的比例：

1:

2

（2）每日营养液氮（g）和热量之比：

1：

150～200kcal（1：

628～837kJ）。

4.并发症及防治

（1）糖代谢异常：

包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。

所以要注意胰岛素用量及速度。

（2）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。

（3）感染：

导管性脓毒症（处理：

拔出导管）

表现为突寒战、高热发现后立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养，如果8小时后仍有发热，应拔去导管，如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素。

（二）肠内营养

（1）能肠内的绝对不用肠外营养；

（2）最常见的并发症是误吸，还可以有腹泻腹胀。

四、挤压综合征：

●考点：

肌红蛋白尿+明显酸中毒+使用碱性饮料=挤压综合征

1.挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾（引起酸中毒）为特点的急性肾功能衰竭。

2.诊断：

肌红蛋白尿：

是诊断挤压综合征的特异性表现。

3.治疗：

饮用碱性饮料，不能进食者，可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液静脉点滴。

第4节：

外科感染

一、概论

一、感染发生的原因

1.病菌有粘附因子

2.侵入人体组织内病菌的数量和增殖速度

3.致病菌的作用：

人体易感染的因素里记住一个条件感染：

就是在全身抗感染能力降低的条件下，本来在人体内没有致病的致病微生物引起的感染。

二、病理

分为特异性感染和非特异