内分泌科药历Word文档下载推荐.docx
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2411、00pmol/L。
后于2013-11-05至妇产科行全麻下行腹腔镜下盆腔巨大肿瘤切除术（右附件切除术）,术中见子宫前位,萎缩状。
右卵巢见囊性增大,大小约8*7*7cm,右侧输卵管及左附件未见异常。
术后予抗炎补液对症支持治疗后好转出院。
目前患者降糖方案为格华止0、5gtid+诺与龙早1mg-0mg-1mg口服,自诉血糖控制尚可。
现为进一步完善相关检查入院。
追问病史,患者2007年行右膝关节置换术,术后长期口服罗盖全1#qd治疗;
患者2008年出现口腔天疱疮,口服美卓乐（甲泼尼龙片）2#qd治疗。
患者自发病以来偶有低血糖发作史,无高渗性昏迷、酮症酸中毒。
无视物模糊,无泡沫尿,无腹泻便秘交替,无间歇性跛行,无手足麻木。
胃纳正常,体重无明显变化,夜间睡眠可。
既往病史:
否认高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。
2010年曾有肺结核病史,否认肝炎、伤寒等传染性病史。
否认食物、药物过敏史。
20年前行脐疝手术,2007年行右膝关节置换术,2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术,否认其它手术外伤史。
否认输血史。
预防接种史同社会。
既往用药史:
见现病史
家族史:
个人史:
生于原籍,长期居住于本地,否认疫水疫源地接触史,否认烟酒等不良嗜好。
婚育史:
已婚已育,家人体健。
否认家族中类似疾病史、否认家族中有结核、肝炎、性病等传染病史,否认家族性遗传性疾病史。
伴发疾病与用药情况:
患者2007年行右膝关节置换术,术后长期口服罗盖全1#qd治疗;
患者2008年出现口腔天疱疮,口服美卓乐（甲泼尼龙片）2#qd治疗。
过敏史:
否认食物、药物过敏史。
药物不良反应及处置史:
无
入院诊断:
1.2型糖尿病
2.糖尿病性周围神经病变
3.动脉粥样硬化症
4.脂肪肝
5.脐疝术后
6.右膝关节置换术后
7.右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后
出院诊断:
2.糖尿病周围神经病变
4.双眼非增殖期视网膜病变白内障
5.高尿酸血症
6.天疱疮
7.血小板减少症
8.右膝关节置换术后
9.右卵巢切除术后
初始治疗方案分析:
1.（美卓乐）甲泼尼松片,QD7,PO,8mg
2.（罗盖全）骨化三醇胶囊剂,QD,PO,0、25μg
3.（格华止）二甲双胍片,TID,PO,500mg
4.（诺与龙）瑞格列奈片,BID,PO,1mg
初始药治疗方案分析:
患者,女性,72岁,因“发现血糖升高10年”入院。
患者多次空腹血糖>
7mmol/L,糖尿病诊断成立。
该患者老年起病,口服降糖药物有效,病程中无酮症倾向,查C肽释放试验示:
空腹C肽641、00pmol/L,1小时C肽:
胰岛细胞抗体阴性,趋于二型糖尿病,结合其既往动脉彩超、肌电图等结果,诊断明确。
脂肪肝:
结合既往病史,诊断明确。
脐疝术后:
20年前行脐疝手术,诊断明确。
右膝关节置换术后:
2007年行右膝关节置换术,诊断明确。
右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后:
2013年因右卵巢畸胎瘤行右侧卵巢畸胎瘤切除术,诊断明确。
根据《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）,2型糖尿病药物治疗得首选药物就是二甲双胍。
二甲双胍能抑制食欲及肠壁对葡萄糖得吸收,加强外周组织摄取葡萄糖与无氧酵解,抑制组织呼吸而导致乳酸生成,抑制肝与肾得糖异生作用。
二甲双胍虽然不刺激胰岛素得分泌,但就是能增强胰岛素与受体得结合及作用,具有胰岛素增敏得作用,改善胰岛素抵抗。
继而会导致体重增加,现在开始使用二甲双胍就是获益得。
诺与龙（瑞格列奈片）,为短效胰岛素促泌剂,通过促进胰腺释放胰岛素来降低血糖水平,此作用依赖于胰岛中有功能得β细胞。
本品与胰岛β细胞膜外依赖ATP得钾离子通道上得36KDA蛋白特异性结合,使钾通道关闭,β细胞去极化,钙通道开放,钙离子内流,促进胰岛素分泌,其作用快于磺酰脲类,故餐后降血糖作用较快。
与二甲双胍合用协同作用更好。
抗炎治疗:
甲泼尼松龙片（美卓乐）,属合成得糖皮质激素。
糖皮质激素透过细胞膜,并与胞浆内特异得受体结合。
此结合物随后进入细胞核内与DNA（染色体）结合,启动mRNA得转录,继而合成各种酶蛋白,据认为全身给药得糖皮质激素最终通过这些酶发挥多种作用。
目前临床上主要用于脏器移植得抗排斥反应,该患者有天疱疮,给予甲泼尼龙片8mg,一天一次
骨质疏松治疗:
该患者女72岁,雌激素缺乏,雌激素有促进降钙素分泌、抑制破骨细胞活性得功能。
雌激素缺乏时,降钙素对破骨细胞得抑制作用减弱。
破骨细胞活性增强可导致骨吸引增加引发骨质疏松症;
雌激素缺乏时,抑制了体内甲状旁腺激素得分泌。
由于甲状旁腺激素就是肾脏将无活性维生素D转化成活性维生素D得催化剂,甲状旁腺素分泌不足时,活性维生素D生成减少,肠道对钙得吸引减少,骨生成原料不足导致骨质疏松症。
其次,长期得糖尿病控制可能会加重骨质疏松;
长期服用甲泼尼龙也会加重骨质疏松。
由于骨化三醇能产生维生素D得作用,所以可能发生得不良反应与维生素D过量相似,如高血钙综合征或钙中毒。
偶见得急性症状包括食欲减退,头痛,呕吐与便秘。
慢性症状包括营养不良,感觉障碍,伴有口渴得发热,尿多,脱水,情感淡漠。
发育停止及泌尿道感染。
嘱患者严格遵守处方饮食,并进行血钙与血肌酐浓度监测。
在机体持续处于高血糖状态时,钙磷代谢得平衡失调率几乎就是百分之百。
当大量葡萄糖从尿中排出,渗透性利尿得同时也将大量得钙磷镁排出体外而造成丢失过多;
出现得低钙低镁状态又刺激甲状旁腺素分泌增多,使溶骨作用增强;
骨细胞表面有胰岛素得受体,胰岛素对成骨细胞得正常生理功能有调节作用,糖尿病时胰岛素得绝对或相对缺乏使得成骨作用减弱;
长期糖尿病引起肾功能损害时,肾组织中一种羟化酶得活性会明显降低,使体内得维生素D不能充分活化,从而使肠道内钙得吸收减少;
患者骨钙素N端中分子片段测定（N-MID）8、16ng/ml（11-43ng/ml）,骨密度减少,用罗盖全治疗。
初始药物治疗监护计划:
1.监测患者血糖,清晨空腹、三餐前后、临睡前等多点测血糖,嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时,应立即告知医务人员。
2.监测二甲双胍得不良反应,如:
腹泻、恶心、呕吐、腹胀、乏力、消化不良、头晕、心悸等。
3.患者于2008年服用糖皮质激素至今,应定期检测:
血糖浓度;
眼科检查有无白内障、青光眼或眼部感染得发生;
血清电解质与大便隐血;
高血压及骨质疏松。
如出现疑似症状,应立即告知医务人员。
4.监护血钙浓度,25羟维生素D与24h尿钙水平,避免出现高钙血症。
其它主要治疗药物:
药物治疗日志
入院时间:
2014年7月18日
2型糖尿病;
糖尿病周围神经病变;
动脉粥样硬化症;
脂肪肝;
脐疝术后;
右膝关节置换术后;
右卵巢成熟性囊性畸胎瘤切除术后。
2014年7月19日
患者女性,72岁。
因“发现血糖升高10年”入院。
体格检查:
体温36、5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压140/70mmHg。
身高164cm,体重72kg,BMI26、00kg/m2。
患者全身浅表淋巴结未扪及肿大。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心界不大,HR
80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征（-）,移浊（-）,肠鸣音
4次/分。
脊柱四肢无畸形,关节无红肿。
双侧足背动脉搏动正常,双下肢无浮肿。
双下肢未见溃疡。
双侧面部、躯干部、肢体轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉正常。
四肢肌张力正常,肌力V级。
双膝反射（++）,双巴氏征（-）。
实验室检查:
低密度脂蛋白胆固醇,2、49mmol/L、
血清尿酸,452umol/L
葡萄糖2小时:
15、64（mmol/L）。
葡萄糖1小时:
10、83（mmol/L）。
肌酐:
62（umol/L）
血清甘油三酯:
1、40（mmol/L）
葡萄糖:
3、98（mmol/L）,
眼科会诊:
诊断:
双眼非增殖期糖尿病性视网膜病变Ⅰ期。
建议:
1、FFA造影,双眼,右眼为主;
爱丽1支,双眼tid;
2、控制血压、血糖;
3、我科随访！
营养科会诊:
患者一天摄入总能量1450kcal,予糖尿病称重饮食,营养宣教,具体饮食宜忌及食谱已告之患者,随访。
治疗药物:
同前
嘱患者糖尿病称重,少油,忌高碘饮食。
嘱患者如出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时,应立即告知医务人员。
2014年7月20日
药物治疗:
增加复合维生素B片剂,QD,PO,1片
（钙尔奇D）碳酸钙D3片,QD,PO,1片
2014年7月21日
查体:
身体皮肤有瘀斑。
糖类抗原CA50,47、68IU/ml
尿肌酐:
4094umol/L
糖化血红蛋白5、8%
骨钙素N段中分子片段测定（N-MID）:
8、16ng/ml
降钙素:
2、00（pg/ml）
血清C肽测定（空腹）胰岛素（2小时）:
184、00,胰岛素（1小时）:
131、00,C肽（空腹）:
838、00（pmol/L）,C肽（2小时）:
2147、00,C肽（1小时）:
1619、00。
患者偏于二型糖尿病类型。
胰岛素（空腹）:
39、00（pmol/L）。
骨碱性磷酸酶测定:
110（U/L）。
影像学检查:
心电图:
HR:
56bpm,窦性心动过缓;
胸部CY平扫:
双肺下叶间质性改变,左肺上叶尖后段炎症,双肺散在纤维灶,心包少量积液,主动脉与冠状动脉硬化
神经传导速度:
周围神经部分性轻度损害,糖尿病周围神经病变
超声:
轻度脂肪、脾肿大,甲状腺两叶结节（细小结节伴囊性变）、左侧颈动脉局灶性扁平硬斑,双下肢动脉内膜不光滑,散在细小硬斑
心脏超声:
左室舒张功能降低
骨密度:
骨量减少
增加药物:
（立加利仙）苯溴马隆片剂,QN,PO,50mg
碳酸氢钠片（黄海）BID,PO,0、5g
格华止BID,PO,500mg（更改剂量）
用药分析:
根据《高尿酸血症与痛风治疗中国专家共识2013》,当SUA高于360umol/L（女性）就是干预治疗切点,患者女性尿酸,452umol/L,偏高,给予苯溴马隆片与碳酸氢钠片治疗。
苯溴马隆,属苯溴呋喃衍生物,通过抑制近曲肾小管细胞顶侧刷状缘尿酸转运蛋白（URAT1）,减少尿酸分泌后重吸收从而降低血尿酸浓度。
碳酸氢钙碱化尿液,患者尿酸6、0,当尿PH6、0一下时,需碱化尿液,尿PH6、2-6、9有利于尿酸盐结晶溶解与从尿液排出,但尿＞7、0易形成草酸钙及其她类结石,因此碱化尿液过程中要测尿pH值。
药物治疗监护:
嘱患者服苯溴马隆胶囊有时会出现肠胃不适感,如恶心,呕吐,胃内饱胀感与腹泻等现象。
碳酸氢钠片中与胃酸时所产生得二氧化碳可能引起嗳气、继发性胃酸分泌增加。
患者骨密度提示骨量减少。
嘱患者适当晒太阳,可以适当补钙与维生素D,运动时注意保护自己,防止骨折,定期复查骨密度。
其余监护方案与前相同。
2014年7月22日
25羟维生素D测定:
42、32nmol/L
血小板,60*109/L,血小板压积0、06%
抗组织细胞抗体测定（胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛素自身抗体、抗胰岛素受体抗体）均为阴性。
血糖稳定。
调整药物剂量:
（诺与龙2mg）瑞格列奈片QD6,PO,2mg
（诺与龙2mg）瑞格列奈片QD7,PO,2mg
血液科会诊:
血小板减少。
建议1、患者目前血小板轻度减少,对日常生活影响较小,可予密切监测血常规,并予复查肝素抗凝管血常规,排除假性血小板减少。
2、可予查外周血异常细胞形态,如有原始细胞,请联系本科行骨穿。
2014年7月23日
患者前臂出现青紫色斑块。
医嘱查血液情况。
药师问诊:
药物不良反应:
患者血糖3、7mmol/L,低血糖症状:
出汗、发热。
早餐吃一个馒头,后加一块巧克力,1小时后4、2mmol/L。
细问,患者2013年同样出现低血糖症状:
出汗、眩晕、无力。
药师建议:
诺与龙减量。
医师临时医嘱:
诺与龙停药。
密切关注血糖状况。
如有不适,立即通知医护人员。
2014年7月24日
实验室检验结果:
异常血小板形态检查血小板异常:
正常。
血小板:
50*109/L,血小板压积0、05%。
血糖:
20、2mmol/L,
药物更改:
（诺与龙2mg）,QD7,PO,1mg。
（诺与龙2mg）,QD6,PO,2mg
（捷诺维）磷酸西格列汀片,QD7,PO,100mg
患者血糖波动较大,诺与龙减量即可降低血糖,小剂量减少低血糖发生风险,联合二甲双胍、磷酸西格列汀稳定血糖。
磷酸西格列汀片就是用于治疗2型糖尿病得DPP-4抑制剂,它能够提高肠促胰岛激素得生理机制,通过影响胰腺中得β细胞与α细胞来调节葡萄糖水平。
一方面可以使胰腺α细胞减少胰高血糖素得分泌,另一方面促进胰腺β细胞释放胰岛素,起到双向调控降糖得作用。
磷酸西格列汀片就是葡萄糖浓度依赖型药物,只有体内有高血糖现象时,本药才发生作用,故减少患者发生低血糖不良反应得风险。
另外,它还可以抑制β细胞凋亡,促进β细胞新生,增加糖尿病患者β细胞数量,起到保护与增加β细胞得作用。
同时,磷酸西格列汀片没有增加患者体重得不良反应,适用于体重超重与肥胖得患者。
1、监测患者服用磷酸西格列汀片后就是否出现不良反应,如:
腹痛、恶心、腹泻、鼻咽炎、皮疹、上呼吸道感染、胰腺炎等。
如出现上述反应,应告知医务人员。
2、患者增加磷酸西格列汀片降糖,发生低血糖风险增加,故要密切监测患者血糖情况,嘱患者当出现出汗、头晕、心悸等疑似低血糖症状时,应立即告知医务人员。
2014年7月25日
查体同前
药物治疗同前,患者血糖早9:
00,11、5mmol/L,血糖趋于稳定。
患者皮下瘀点与瘀斑疑似扩大、增多。
1、患者目前血小板轻度减少,对日常生活影响较小,可予密切监测血常规。
如血小板<
30×
109/L,可再联系本科。
2、异常血小板形态检查意义不大,无需进行该项检查。
请予查外周血异常细胞形态,如有原始细胞,请联系本科行骨穿
药师意见:
甲泼尼龙为糖皮质激素类药物,长期服用对于皮肤得不良反应为:
伤口愈合延迟、瘀点与瘀斑、皮肤脆薄。
疑似激素治疗得不良反应,建议密切关注患者情况。
2014年7月28日
异常细胞形态（抗凝）:
血小板形态正常。
糖尿病相关并发症检查提示存在周围神经病变、非增殖期视网膜病变及动脉粥样硬化症,予以弥可保对症处理
（弥可保针）甲钴胺注射剂,QD,IVG,1000ug
百特0、9%氯化钠注射剂,QD,IVG,100ml
甲钴胺就是一种内源性得辅酶B12,参与一碳单位循环,在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸得转甲基反应过程中起重要作用。
甲钴胺易进入神经元细胞器,参与脑细胞与脊髓神经元胸腺嘧啶核苷得合成,促进叶酸得利用与核酸代谢,促进核酸与蛋白质合成作用较强,且能促进轴突运输功能与轴突再生。
糖尿病周围神经病变得神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘与轴突变性,其修复往往就是一个漫长得过程。
甲钴胺主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂得合成,刺激轴突再生、促进神经修复。
其她同前。
2014年7月29日
停用药物:
2014年8月1号
患者情况稳定,准备出院。
药物治疗同前。
出院带药:
1.（罗盖全）骨化三醇胶囊剂0、25ug0、25μg每日一次
2.（立加利仙）苯溴马隆片剂50mg*10片50mg每晚一次
3.*（捷诺维）磷酸西格列汀片100mg*14片/盒100mg每日一次
4.（弥可保片）甲钴胺片剂500ug*20片500μg每日三次
5.（诺与龙2mg）瑞格列奈片2mg*30片每日两次早1mg,中2mg餐前5分钟口服。
药物治疗总结
患者入院后予以积极完善相关辅助检查,诊断考虑为2型糖尿病,予诺与龙早1mg、中2mg餐前5分钟口服、捷诺维100mg1/日控制血糖,同时糖尿病相关并发症检查提示存在周围神经病变、非增殖期视网膜病变及动脉粥样硬化症,予以弥可保对症处理,因患者血小板减少,皮肤有散在瘀斑,故未予抗凝治疗;
入院后查血尿酸水平偏高,给予低嘌呤饮食、苯溴马隆以排尿酸、碳酸氢钠口服以碱化尿液;
查骨量减少,给予骨化三醇、钙尔奇D服用以纠正;
患者甲功提示亚临床甲减,B超未见甲状腺异常,故未予特殊处理。
患者入院查血小板降低多次在68*10^9/L左右,遂于7月30日骨穿,骨髓涂片检查提示:
粒、红二系较增生,巨核细胞系统血小板较少见,血液科会诊后,建议无特殊治疗,血液科门诊随访。
患者胸部CT提示间质性改变,但患者无明显咳嗽、咳痰症状,故未予特殊处理,嘱呼吸科随访。
目前患者血糖控制平稳,予以出院。
在患者治疗期间,医师更改诺与龙服用剂量,导致患者血糖出现血糖过高与血糖过低得情况,维持患者血糖正常稳定,才能使患者有较好得预后。
临床药师在患者住院过程中指导了患者药物得用法及注意事项,并对可能出现得不良反应进行了教育。
具体体会如下:
1、细观患者得糖尿病病情发展进程,可知患者血糖波动大,教育患者糖尿病得综合管理:
包括饮食、运动等,需要患者积极配合治疗,方可维护血糖平稳,减少血糖不良反应。
药师注意随访复查,以提高药物治疗方案效果。
2、患者住院期间,手前臂出现瘀斑、斑块,怀疑为激素治疗不良反应,急查血小板降低,两天后,血小板数正常,而当时并未意识到为药物不良反应,以此为戒,审慎对待每一位病人。
出院用药教育:
5.（诺与龙2mg）瑞格列奈片2mg*30片每日两次早1mg,中2mg餐前5分钟口服
用药指导与随访要求:
1.骨化三醇胶丸为抗骨质疏松药物,一日一次,一次一片,主要不良反应类似维生素D过量,表现为头痛、厌食、血清钙及磷增加、软组织钙化等症状。
监测血钙及血肌酐浓度。
2、苯溴马隆片为促进尿酸排泄药物。
每晚一次,一次一片,主要不良反应有:
肠胃不适感,如恶心、呕吐,胃内饱胀感与腹泻等现象。
治疗期间需大量饮水以增加尿量。
（治疗初期几天饮水量不得少于1、5-2升）
3、磷酸西格列汀片就是降糖药,每日一次,每次一片。
不良反应有:
4、甲钴胺片就是治疗糖尿病神经病变,营养神经得药物,每日三次,每次一片。
嘱患者注意甲钴胺片得不良反应,如:
食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。
5、诺与龙（瑞格列奈片）,为降糖药物。
通常在餐前15分钟内服用本药,服药时间也可掌握在餐前0～30分钟内。
每日三次,每次一片。
瑞格列奈也可致低血糖。
内分泌门诊随访:
监测血糖,如有心悸、冷汗等低血糖症状即测血糖,如血糖低,立即进食碳水化合物并就诊,每周1-2天7点法测血糖（三餐前后加睡前）并记录。
每三个月查糖化血红蛋白,生化,每半年查眼底,每年查24小时尿蛋白全套;
根据血糖调整药物剂量。
门诊定期随访肝脏B超、胆囊B超,必要时行上腹部增强CT检查。
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