口腔医院消毒供应中心规章制度Word文档下载推荐.docx

口腔医院消毒供应中心规章制度Word文档下载推荐.docx

《口腔医院消毒供应中心规章制度Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔医院消毒供应中心规章制度Word文档下载推荐.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

7．认真履行CSSD各项规章制度、职责、流程；

树立“质量、安全、服务”意识；

高标准、高质量地完成各项工作。

四、消毒隔离制度

1.CSSD布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区严格划分，周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立。

2.工作人员必须规范着装、换鞋入室，必要时着防护服、戴手套、口罩，严格遵守各区规章制度及操作流程。

3.分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道，不交叉、不逆行。

4.重复使用的诊疗器械、器具和物品应置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理，回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装、灭菌。

5.下收下送车应分开放置、分开使用，每天下送下收完毕应对车辆进行清洗消毒处理。

6.严格执行手卫生制度及卫生清洁制度。

7.朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称、由CSSD单独回收处理。

8.工作人员不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。

室内拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别放置。

9.质检员应认真履行职责，做好各项监测工作，无菌间空气菌落数≤200cfu/m3；

检查包装区空气菌落数≤500cfu/m3。

五、质量管理制度

1.在护士长领导下，成立3人以上的质量管理小组，设专职质监员，职责明确，责任到人，每月至少召开一次质量管理小组会议。

2.建立健全各项质量管理制度、制定各项质量控制标准及具体的质量控制措施和改进方案。

3.加强质量管理，每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期检查。

4.定期分析、讨论质量监测结果，发现问题及时制定制定整改措施，以促进质量持续改进。

六、监测制度

1.CSSD设一名专职质监员，有经验丰富，掌握本专业知识，责任心强的护士担任。

2.加强器械、器具和物品处理流程各个环节的监测，对各区域的工作质量各岗位工作流程采取跟班或不定期监测。

3.每天对使用中的消毒液、清洗剂、除锈、润滑及监测试纸进行有效期及配制监测。

4.负责对本室购进的半成品及成品医疗用品进行质量检查，如脱脂棉、纱布、棉签、输液器、注射器等，发现质量问题，不得发放，及时联系更换。

5.压力蒸气灭菌均进行工艺监测、化学监测，每周对高压蒸汽灭菌装置进行生物监测，新灭菌器使用前、大修后包装及装载方式改变时，生物监测连续三次合格后方可使用。

6.植入物手术器械及植入物随锅做生物监测，生物监测合格后发放。

保存监测记录。

7.对使用中的紫外线灯管照射强度每半年监测一次。

8.每月进行一次空气细菌学、物体表面、工作人员手细菌监测，对灭菌物品每月进行细菌监测一次。

9.压力蒸气灭菌器，压力表、温度表每半年进行一次检测。

10.随时查看灭菌质量及监测结果，遇有质量问题，及时查找原因，制订出整改措施，保证灭菌质量。

七、灭菌效果监测制度

1.灭菌器每次运行过程应进行工艺监测，并记录关键参数。

2.预真空灭菌器每日第一锅空锅做B-D试验，监测高压灭菌器的有无残留冷空气，合格后方可进行灭菌。

3.每个灭菌包进行包外化学监测，高度危险性物品进行包内化学监测。

4.每周灭菌器进行生物监测，新灭菌器使用前、大修后包装及装载方式等改变时，均须连续进行生物监测三次，合格后方可使用。

5.监测不合格时，应立即停止使用，查找原因，监测合格后才可重新启用。

6.根据使用的化学消毒剂，依照所需消毒水平进行效果监测。

八、设备管理制度

1.仪器、设备器械科有存档，科内有账簿，由专人管理，账物相符。

2.设备使用前组织培训，熟练掌握操作方法、注意事项；

熟悉设备的结构、性能及保维护。

3.压蒸汽灭菌器操作人员要经过专门培训，持证上岗，无证人员严禁操作高压蒸汽灭菌器。

4.设备操作人员应严格按操作规程，对各种设备做好日常维护和保养，发现异常及时上报护士长。

5.每日工作结束，将各种仪器设置归零，关闭电源并做好清洁工作。

6.对失去效能的各种设备要按照规定办理报废手续，经医疗设备处复核后报上级部门批准后执行。

7.建立仪器维护保养登记记录，并妥善保管以备查证。

九、器械管理制度

1、加强医疗器械的管理，保证安全有效。

2、设专人负责，建立器械账目和报废制度。

3、每位工作人员应熟练掌握器械的名称、作用、检查标准等。

4.污染器械一律在CSSD污染区分类、清点，发现问题及时与科室联系，妥善解决。

5、CSSD分自管缺陷和代管器械，账目清楚，各治疗包内器械固定专用，分类放置。

6、值班人员定期清点器械的数量，每月根据实际工作情况，制定器械领取计划，以保证临床使用。

十、外来器械管理制度

1.按照CSSD管理规范，外来器械由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。

2.择期手术须在手术前一天的上午11an前，下午须在手术前一天下午4pm前送到CSSD，保证有充足的时间处理。

3.器械商均应提供的每套器械的明细，以方便清点、检查。

4.器械商、CSSD工作人员、手术室工作人员认真填写外来器械登记交接单。

5.外来器械的灭菌方式及特殊要求由器械商标明，防止灭菌方式不当损坏物品。

灭菌包符合规范的要求体积不大于30cm*30cm*50cm，重量<

7kg，保证灭菌效果。

6.外来器械实行有偿清洗灭菌服务，根据成本测算收费，灭菌器械因故未使用，费用概不退还。

十一、职业安全防护制度

1.加强工作人员自身防护教育，防止各类意外事故发生。

2.工作人员进入工作区应更换工作服、工作鞋，保持衣帽整齐。

3.污染区工作人员须穿隔离衣、戴手套、口罩、帽子，必要时戴防护镜，应严格执行操作流程，如有污染应及时更换。

4.锐利器械防止刺伤，如有刺伤应按锐器伤处理原则执行。

4.特殊感染病人用过的物品按要求进行处理，严格执行消毒隔离制度。

5.严格执行洗手制度。

6.卸载灭菌物品时，操作时应戴防护手套，预防烫伤。

7.开启紫外线灯管进行空气消毒时，应戴防护镜，避开紫外线灯光线，消毒完毕待关灯5分钟后再进入房间，以免对人体造成伤害。

十二、质量控制与可追溯制度

1.建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，保存备查。

2.每个灭菌包外粘贴化学指示胶带，胶带上必须标明物品名称、检查打包者工号或姓名、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期，包内放化学指示卡。

3.物理监测不合格及包外化学监测不合格的不得发放；

包内化学监测不合格的不得使用并分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

4.植入物手术器械及植入物随锅做生物监测，生物监测合格后发放，保存监测记录。

5.生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有未使用的灭菌物品，重新处理，并分析原因改进，生物监测连续三次合格后方可使。

十三、CSSD应急预案制度

1.制定突发火灾、停水、停电、泛水、灭菌器突遇故障、突发公共事件等应急预案，组织培训，达到人人掌握。

2.遇突发事件时工作人员应沉着冷静，积极应对采取措施，不得离岗。

3.及时通知护士长及相关人员到岗，做好支持准备工作。

4.备用急救物质专人负责，分类装放，固定专用，及时检查补充。

十四、污物回收管理制度

1.污物使用专用密闭箱及密闭车回收，防止污染扩散。

2.回收车每天按规定进行消毒并登记，放于固定位置。

3.回收人员按要求做好个人防护。

4.回收精密、贵重仪器时，认真清点数目。

检查性能并登记发现问题及时与手术室相关人员核实并签字确认。

5.特殊感染器械使用双层医疗垃圾袋包装并标明感染种类后单独回收处理。

6.通用器械实行一对一更换，认真清点，防止丢失。

7.污染区台面每天用消毒液擦拭，特殊情况随时消毒。

十五、去污区工作制度

1.严格遵守消毒隔离制度。

2.进入去污区要首先做好自我防护，着防护服、戴手套、口罩，鞋套必要时戴防护面具，不得串岗、外出。

3.回收器械严格分类、清点、核对、登记。

4.各岗位认真履行职责，严格执行器械、器具、物品的清洗操作流程。

5.盛装污染物品的容器及车辆应固定专用及时清洁消毒，污染区内的物品不能随意拿出。

6.去污区内温度保持在16—21℃、相对湿度30—60%，压力0～-5pa，工作完毕后及时紫外线照射2次∕日，每次不低于30min

7．督促、指导保洁员认真执行卫生清洁制度及医疗垃圾处理的相关规定。

8.离开此区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好各种登记、整理及安全检查工作。

十六、检查、包装区工作制度

1.工作人员进入检查包装区应更换工作服、洗手、换鞋、戴帽、必要时戴口罩，不能串岗、外出。

2.各岗位认真履行职责，严格执行器械物品检查、包装、灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保准确无误。

3.严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用的车辆及用物固定专用，保持清洁、整齐。

4.保持检查包装区内温度在20-23℃、相对湿度30—60%、压力0-10pa。

5.督促、指导保洁员认真执行卫生清洁制度及医疗垃圾处理的相关规定。

6.工作结束后，做好登记、环境整理和安全检查。

十七、消毒岗工作制度

1.消毒员必须持有压力容器操作证，方可上岗。

2.消毒员须更换工作服，衣帽整齐、换鞋后方可进入工作区。

3.每日工作前清洁、保养灭菌器及装物车，检查水、电、各种仪表是否正常。

4.严格执行灭菌效果监测制度，高压灭菌器每日第一锅做B--D试验，监测有无残留冷空气，合格后方可进行灭菌，整理记录好各种监测结果存档。

5.熟练掌握高压灭菌器和低温灭菌器的性能，严格按照灭菌要求进行操作。

6.灭菌过程中，消毒员不得擅自离开工作岗位，必须认真观察整个灭菌过程，发现故障及时处理。

7.每日灭菌工作完毕后，关闭水、电开关，认真做好安全检查工作。

8.定期做好灭菌器的清洁、保养工作并做好记录。

十八、下收下送规章制度

1.满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。

2.工作人员必须着装整洁，佩戴胸牌，态度热情，文明用语。

3.遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作流程，灭菌物品与污染物品必须分车、分人进行，使用专用车辆、储物盒及篮筐；

特殊感染物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染类型。

4.病房污染物品须放于CSSD提供的储物盒内，由下收下送人员回收至CSSD去染区集中清点，若发现不对及时与科室联系妥善解决。

5.无菌物品需专用密闭车或装入专用储物盒内由下送人员送至病房，双方须认真核对，并签字确认。

6.每天工作结束后用酸化水分别擦拭储物盒、下收下送车辆，晾干备用，做好消毒记录。

十九、敷料料室工作制度

遵守院内及科内各项规章制度，按时上下班，不迟到、不早退，坚守工作岗位，工作期间不准干私活，有事外出时要请假。

工作时间衣帽整齐，物品摆放有序，有明显标记。

每天完成大、中、小棉球的分装特殊敷料的制作等，按手术室计划及时完成手术室所需的各种敷料及包装物品，按规范及标准要求打包，特殊包必须经两人查对后方可打包，并签名。

保持室内整齐、清洁，室内不准存放生活物品。

5．督促、指导保洁员认真执行卫生清洁制度及医疗垃圾处理的相关规定，每日用消毒液擦拭墙面、窗台、物品架及柜子。

6.做好防火工作，室内严禁私自使用电器设备，防止火灾的发生。

二十、一次性无菌医疗用品的管理制度

1.一次性使用的医疗无菌用品必须由医院统一采购，使用科室不得自行购入，CSSD设专人管理。

2.接收一次性医疗无菌用品时，必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》等，进口产品还要有国务院（卫生部）监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3.接收一次性医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；

检查每箱产品的检验合格证、灭菌标识、产品标识和失效期，检查后建账登记。

每批产品需由生产厂家提供质量检验报告并加盖生产厂家红色公章。

4.要求有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放置在距地面20～25CM，距墙壁5CM，距天花板50CM的货架上。

室内保持洁净、阴凉、干燥、通风，每日消毒一次。

5.建立质量登记本、使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号，汇报护士长和相关部门；

及时封存取样送检，不得擅自处理。

二十一、无菌物品管理制度

1.无菌区专人管理，进入无菌区必须穿隔离衣、换鞋、洗手、必要时戴口罩。

2.无菌区必须保持较高的清洁度，温度20--23C、湿度35—70%,压力10-15pa，每月定期监测，

细菌数不得超过200cfu/m3，物体表面细菌数不得超5cfu/cm3,工作人员手的细菌数不得超过5cfu/cm3。

3.无菌物品存放区应遵循先进先出的原则，无菌包掉落地上视为污染；

凡发出的灭菌包，即使未使用也视为污染，应重新灭菌，严禁一切未灭菌的物品进入该区。

4.严格检查灭菌质量：

包外化学指示胶带变色是否合格、包装是否完整、有无湿包，标识是否齐全等，不合格者需重新灭菌。

5.无菌物品必须存放于无菌柜内或架上，距地20—25cm、天花板50cm、离墙壁5cm。

6.直接购入的一次性无菌物品，应先拆除运货时的外包装，才可以进入无菌物品储存区。

7.各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，认真清点登记，及时补充保证随时供应。

8.保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。

二十二、无菌物品发放制度

1.无菌物品发放人员应相对固定，进入无菌物品发放区必须穿隔离衣、换鞋、洗手、戴口罩，非本室工作人员及非无菌物品不得进入。

2.无菌物品存放区应遵循先进先出的原则，按日期先后顺序整齐摆放于储物架上，每日检查有效期，凡过期物品一律不可发放。

3.发出的灭菌包及湿包、落地包、已拆封未用的无菌包，应视为污染，均应重新按流程灭菌后方可使用。

4.直接购入的无菌物品，应先拆除运货时的外包装，才可以进入无菌物品储存区。

5.每日根据病房请领物品的数量发放，发放时要认真执行查对制度，确保准确无误。

6.负责发放病房临时请领的无菌物品，注意当面点清，态度和蔼。

7.每日清点物品固定基数及抢救物品数量，认真记录。

如有账物不符，应立即查找。

8.每日统计病房请领物品的数量，记录存档，每月汇总上交护士长存档。

9.严格执行无菌区环境清洁消毒制度，并做好记录。

10.每月征求病房意见以改进工作。

二十三、物品管理制度

1.CSSD作为医院特殊物品供应部门，做好物品成本核算是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化、产出率最大化、设备利用最大化、耗损最小化原则。

2.对于各科室通用的器械、治疗包、抢救物品由CSSD实施统一领取、统一管理、统一集中处理，各临床科室只有使用权；

代管的器械、物品等在科室账上。

3.科室根据实际需要，统一配备所需基数和周转数量计划，CSSD根据物品周转期确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。

4.认真执行物品保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原材料，防止浪费。

5.一次性使用的医疗灭菌用品由CSSD申报计划，医院统一采购，CSSD统一发放，根据各类物品储存要求，分类入库存放，不得混装。

6.设立专（兼）职管理员，所有物品库房应建立入库、出库登记记录，每月大清点一次，核对账目，做到日清月结，使帐物相符。

7.不断优化操作流程，降低运行成本。

二十四、待灭菌物品处理制度

1.下收人员要认真核对病房待灭菌物品的名称、数量，并做好登记工作。

2.消毒岗认真检查待灭菌包包装是符合要求、包外六项标识是否齐全、是否装有液体和油剂等，如不符合要求则应退回病房重新处理。

3.待灭菌物品灭菌完毕后，值班岗再次核对灭菌包的名称、数量，有下送岗送到相应科室。

二十五、安全管理制度

1.CSSD全体工作人员必须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防爆知识，能正确使用灭火器材。

2.外来人员未经允许不得随意进入CSSD，严禁明火，禁止吸烟，远离火源，保持消防通道的畅通。

3.严格执行各项规章制度及操作流程，质监员及质控小组充分职能，防止差错事故发生。

4.严格执行医院消毒技术规范，压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器必须由专人负责，持证上岗，每年进行年检。

确保灭菌物品合格率100%。

5.凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的汽体、液体，必须做好职业防护。

6.各工作区下班前必须关闭水、电、汽阀门，关闭门窗，确保安全。

7.发生紧急事件执行应急预案制度。

二十六、查对制度

1.回收岗认真查对物品的名称、数量、规格、性能等，确保准确无误后签字。

3.打包前查对物品名称、数量、规格、性能、清洁度及有无包内化学指示卡；

检查包装材料的完好性、使用的合理性；

抢救包、手术器械包必须经过二人核对无误后方能封包。

4.裝锅前检查化学指示胶带（标签）六项标识是否齐全、体积、重量、严密性是否符合要求；

装锅后严格检查压力、温度、时间、浓度是否达标；

下锅时查有无湿包、破损、包外化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示卡变色是否达到标准要求。

5.发放物品时，认真查对名称、数量；

检查灭菌包化学指示胶带变色情况及包外六项标识是否齐全符合要求；

灭菌包的完整性、严密性是否达到标准，确认无误后，方可发放并登记。

6.物质入库必须查对厂家批号、品名、规格、数量、质量、灭菌日期、失效日期等。

2.配置各种消毒液、清洗液时认真查对原液品名、规格、有效浓度、配置的方法和注意事项等。

二十七、交接班制度

1.值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作顺利进行。

2.每班必须按时交接班，接班者提前30分钟到岗，清点物品器械，交接清楚之后，交班者方可离开岗位。

3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，作好记录，保持工作环境整洁。

如遇特殊情况，必须做详细的交待并记录在交接记录本上。

4.接班中如发现问题应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。

5.交班者应为下一班准备好所需的各种物品。

二十八、差错、事故登记报告制度

1、由本人将发生差错、事故的原因、经过、后果立即报告给护士长及护理部。

2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故引起的不良后果。

3、差错事故发生后，要组织本科室人员进行讨论分析，提高认识、吸取教训、改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

4、发生差错、事故的个人或小组，若不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

5、科室应定期组织学习，采取防范措施，尽量杜绝差错、事故的发生。

6、事故标准：

（1）未灭菌或灭菌不合格，已发放到临床科室未及时追回造成感染者。

（2）各种灭菌器未按操作规程造成事故者。

（3）延误抢救物品供应。

7、差错标准：

（1）发生过期敷料，但未经病人使用或虽已使用但未造成不良反应者。

（2）诊疗包内遗漏了主要器械或有损坏，未发现影响临床使用者。

（3）发错物品未及时追回，影响临床使用者。

（4）穿刺针具洗刷不清洁，针头内有异物，并给病人造成不良后果者。

（5）下收下送错误影响临床使用。

二十九、物品召回制度

1.对CSSD供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记。

2.发出物品中一旦发现生物监测不合格，必须立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品，迅速查找原因，按规定重新处理。

如已经使用应向相关上级部门汇报备案。

3.若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应监测。

4.随时听取科室对CSSD的意见、建议，及时改进，不断提高。

5.CSSD应逐步实现质量控制过程的信息化管

三十、岗位教育及业务学习制度

1.新上岗人员必须参加岗前培训，进行安全教育，熟悉科室规章制度、岗位职责、工作流程及专业知识、技能等相关知识。

2.专业技术人员必须参加继续医学教育项目的学习，取得国家规定的继续医学教育学分。

3.每年年初制定学习计划并逐项落实，每月二次学习专业知识及新技术、新理论，进行理论和操作考试一次

4.授课人员认真备课，并将讲稿整理好存档。

5.专业技术人员必须参加护理部组织的每年一次的理论和技术操作培训与考核。

6.争取每年派出护理骨干参加本专业学习班或进修学习。

7.鼓励大家参加各种形式的学习深造，以促进工作。

三十一、卫生清洁制度

1.保洁员必须经过岗前培训，遵守各区的规章制度，认真执行工作流程和周计划，保持室内外环境整洁。

2.清洁内容包括外环境；

各区净化网、地面、墙壁、顶棚；

缓冲间、水处理间、更衣室；

洗刷池、厕所及物体表面（对接车、各种车辆、设备，工作台、办公桌椅、电话、电脑及门窗等。

）

3.各区负责人每日定时清理柜内物品，放置整齐有序，对保洁员进行监督指导。

4.各区清洁用物固定专用、有标记、分开放置，定期晾晒，严格执行消毒隔离制度，避免交叉感染。

5.遵守垃圾分类管理制度，医疗垃圾应有明显标识,密闭存放和运输并交接签字。

6.物体表面用500mg/L84消毒液消毒后的专用抹布每日擦拭2次，随时污染随时擦拭，用后清洁抹布、晾干备用。

7.地面用500mg/L84消毒液消毒后的拖布清洁擦拭地面每日二次，随时污染随时擦拭；

每日清洁洗刷池二次。

8.每周擦拭墙面净化网，每月擦拭顶面。

三十二、沟通协调制度

1.主动与科室沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服务行为。

2.满足科室供应物品数量、质量的需求，每月定时征求意见，对提出的意见、建议及时讨论分析，制定改进措施。

3.有计划的申报一次性医疗用品及耗材购进