病理生理学-肾功能不全.ppt

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1病理生理学病理生理学病理生理学病理生理学（Pathophysiology）第十八章肾功能不全（RenalInsufficiencyRenalInsufficiency）2人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学3概概述述肾的生理功能肾的生理功能排泄功能：

排泄功能：

代谢产物、药物、毒物代谢产物、药物、毒物调节功能：

调节功能：

水电解质、酸碱平衡水电解质、酸碱平衡内分泌功能：

内分泌功能：

肾素、肾素、EPOEPO人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学4概概述述肾功能不全肾功能不全（renalinsufficiencyrenalinsufficiency）：

）：

各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍，从而出现一系列症状和体征的临床综合征。

现一系列症状和体征的临床综合征。

人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学5肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜通透性改变肾小管功能障碍肾小管功能障碍重吸收障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学6急性肾衰竭急性肾衰竭Acuterenalfailure慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronicrenalfailure尿毒症尿毒症Uremia肾衰竭肾衰竭（renalfailure）是肾功能不全的晚期阶段是肾功能不全的晚期阶段人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学7突出表现：

突出表现：

少尿或无尿，称少尿型急性肾衰少尿或无尿，称少尿型急性肾衰；但有少；但有少数病人尿量并不数病人尿量并不，称，称非少尿型急性肾衰。

非少尿型急性肾衰。

是指各种原因引起的是指各种原因引起的两两肾泌尿泌尿功能在短期内急功能在短期内急剧下降，下降，导致代致代谢产物在体内迅速物在体内迅速积聚，水聚，水电解解质和酸碱平衡紊和酸碱平衡紊乱，出乱，出现氮氮质血症、高血症、高钾血症和代血症和代谢性酸中毒，并由此性酸中毒，并由此发生的机体内生的机体内环境境严重紊乱的重紊乱的临床床综合征。

合征。

（acuterenalfailure,ARF）急性肾衰竭急性肾衰竭人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学8一、病因和分类一、病因和分类肾前性肾前性病因：

肾血流量下降病因：

肾血流量下降特点：

肾前性氮质血症，肾小管无损伤特点：

肾前性氮质血症，肾小管无损伤尿量减少，尿量减少，尿比重尿比重1.0201.020，尿钠尿钠20mmol/L20mmol/L，尿尿/血肌酐血肌酐40肾性肾性病因：

肾实质性疾病病因：

肾实质性疾病特点：

等渗尿，比重特点：

等渗尿，比重1.010尿钠尿钠40mmol/L，尿，尿/血肌酐血肌酐20尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型肾后性肾后性病因：

肾以下尿路梗阻病因：

肾以下尿路梗阻特点：

突然出现无尿特点：

突然出现无尿肾后性氮质血症肾后性氮质血症人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学9肾前性急性肾衰竭病因肾前性急性肾衰竭病因人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学10肾性急性肾衰竭病因肾性急性肾衰竭病因

（一）肾小球、肾间质和肾血管疾病

（一）肾小球、肾间质和肾血管疾病

（二）急性肾小管坏死

（二）急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）1.1.肾缺血和再灌注损伤肾缺血和再灌注损伤人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学严重持续血压严重持续血压，肾出球小动脉强烈收缩，肾出球小动脉强烈收缩肾血流灌注肾血流灌注肾小管上皮细胞缺血、缺肾小管上皮细胞缺血、缺氧氧上皮细胞损伤甚至坏死上皮细胞损伤甚至坏死功能性肾衰功能性肾衰急性肾小管坏死急性肾小管坏死11急性肾小管坏死急性肾小管坏死2.2.肾中毒肾中毒外源性肾毒物：

如重金属（铅、汞、砷等）、外源性肾毒物：

如重金属（铅、汞、砷等）、药物氨基苷类（抗生素、四环素等）、生物性毒素、药物氨基苷类（抗生素、四环素等）、生物性毒素、有机溶剂（四氯化碳、甲醇）。

有机溶剂（四氯化碳、甲醇）。

内源性肾毒物：

血红蛋白和肌红蛋白对肾小管内源性肾毒物：

血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的阻塞及损害。

如输血反应、疟疾的阻塞及损害。

如输血反应、疟疾溶血，挤压综合溶血，挤压综合征、创伤、过度运动、中暑等征、创伤、过度运动、中暑等横纹肌溶解。

横纹肌溶解。

1.1.肾缺血和再灌注损伤肾缺血和再灌注损伤人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学12二、发病机制二、发病机制ARFARF发病机制的发病机制的中心环节是中心环节是GFRGFR的降低的降低

（一）肾血管及血流动力学异常

（一）肾血管及血流动力学异常是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要机制降低和少尿的主要机制

（二）肾小管损伤

（二）肾小管损伤是是ARFARF维持维持GFRGFR持续降低和少尿的主要机制持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低与与ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有关降低和少尿有关人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学13交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：

内皮素肾内收缩及舒张因子释放失衡：

内皮素、前列腺素、前列腺素肾灌注压降低肾灌注压降低肾肾血管收缩血管收缩内皮细胞内皮细胞血血流流正常正常

（一）肾血管及血流动力学异常

（一）肾血管及血流动力学异常人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学14肾毛细血管内皮细胞肿胀肾毛细血管内皮细胞肿胀肾血管内凝肾血管内凝缺氧或肾毒物缺氧或肾毒物ATPNaATPNa+-K-K+泵失灵泵失灵细胞内钠水潴留细胞内钠水潴留细胞水肿细胞水肿内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集

（一）肾血管及血流动力学异常

（一）肾血管及血流动力学异常人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学15

（二）肾小管损伤

（二）肾小管损伤肾小管细胞损伤包括：

坏死性损伤肾小管细胞损伤包括：

坏死性损伤（necroticlesionnecroticlesion）凋亡性损伤凋亡性损伤（apoptoticlesionapoptoticlesion）人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学16细胞损伤的发生机制：

细胞损伤的发生机制：

（二）肾小管损伤

（二）肾小管损伤人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学ATPATP合成减少和离子泵失灵合成减少和离子泵失灵自由基损伤作用自由基损伤作用还原型谷胱苷肽减少还原型谷胱苷肽减少磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高细胞骨架结构改变细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活细胞凋亡的激活炎性反应与白细胞浸润炎性反应与白细胞浸润17

（二）肾小管损伤

（二）肾小管损伤上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔阻塞上段管内压阻塞上段管内压肾小球囊内肾小球囊内GFRGFR1.1.肾小管阻塞肾小管阻塞人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学18

（二）肾小管损伤

（二）肾小管损伤2.2.肾小管原尿回漏肾小管原尿回漏持续肾缺血持续肾缺血oror肾毒物肾毒物肾小管上皮细胞变性、坏死、基肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂底膜断裂肾小管原尿从受损处漏入肾间质肾小管原尿从受损处漏入肾间质尿量尿量肾间质水肿肾间质水肿压迫毛细血管压迫毛细血管肾缺血肾缺血压迫肾小管，肾小管阻塞压迫肾小管，肾小管阻塞人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学19

（二）肾小管损伤

（二）肾小管损伤人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学3.3.管管-球反馈机制失调球反馈机制失调腺苷腺苷A1RA2R入球动脉收缩入球动脉收缩出球动脉出球动脉舒张舒张肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能远曲小管致密斑处肾小管远曲小管致密斑处肾小管液中液中NaCl钠浓度持续钠浓度持续入球小动脉收缩入球小动脉收缩GFR管管-球反馈持续激活球反馈持续激活（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低20三、发病过程及功能代谢变化三、发病过程及功能代谢变化少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期少尿或无尿少尿或无尿低比重尿低比重尿尿钠高尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学21人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学两种急性肾衰少尿期尿液变化比较两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性衰功能性急性衰器质性急衰器质性急衰尿比重尿比重1.0201.0201.0151.015尿渗透压尿渗透压mmol/Lmmol/L700700250250尿钠尿钠mmol/Lmmol/L20204040尿尿/血肌酐比血肌酐比40:

140:

120:

120:

1尿蛋白尿蛋白阴性或微量阴性或微量尿常规尿常规治疗与反应治疗与反应补液后补液后正常正常应迅速补充血容量应迅速补充血容量使肾血流恢复，使肾血流恢复，GFRGFR尿量迅速增多尿量迅速增多病情明显好转病情明显好转各种管型和细胞各种管型和细胞需严格控制补液量需严格控制补液量量出而入量出而入尿量持续减少尿量持续减少甚至使病情恶化甚至使病情恶化22少尿期水中毒少尿期水中毒尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学23少尿期高血钾症少尿期高血钾症（急性肾衰急性肾衰最危险最危险的并发症的并发症）尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学24少尿期代谢性酸中毒少尿期代谢性酸中毒尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期肾排酸功能降低肾排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学25少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒氮质血症氮质血症体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学26移行期移行期少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量400ml/d400ml/d肾小管上皮细胞开始修复再生肾小管上皮细胞开始修复再生肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在人民卫生出版社人民卫生出版社病理生理学病理生理学27多尿期多尿期尿量可达尿量可达3000ml/d3000ml/d或更多或更多肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠少尿期少尿期移行期