危重患者技术操作规范文档格式.docx

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四、常见并发症防治

（一）插管时并发症

1．气胸、血胸、局部血肿、气栓、导管或导丝栓子、房性或室性心律失常。

操作时技术规范，注意患者呼吸及心电监护情况。

2．导管扭曲、打结、折断等。

选择优质导管，提高操作水平，严格遵守操作规则，尽可能缩短置管时间，加强护理。

（二）导管留置期并发症

1．感染：

局部穿刺点感染，严重者出现细菌性心内膜炎、败血症。

操作过程中应注意无菌技术，加强护理和全身使用抗生素。

2．静脉血栓形成：

应用硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。

持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。

3．空气栓塞：

每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。

应用气泡自动报警装置的输液泵。

4．折管：

多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断。

避免使用劣质导管，导要妥善固定。

5．导管阻塞：

防止导管扭曲、受压；

输血前后用生理盐水充分冲洗；

用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。

有创血压监测

一、原理　是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。

（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8mmHg，危重病人可高10-30mmHg.）

二、适应症适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护,其他存在高危情况病人的监护。

三、优点1.直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值2.可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。

3.患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。

4.反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。

四、所需设备合适的动脉导管、充满液体带有开关的压力连接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子监护仪。

五、动脉内置入导管的部位及方法

（一）部位：

常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。

（二）置管方法：

以经皮桡动脉穿刺置管法为例1、用物准备

（1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或16号普通针头，5ML注射器、无菌手套、无菌治疗巾及1％普鲁卡因。

（2）动脉测压装置。

（3）常规无菌消毒盘。

（4）其他用物：

小夹板及胶布等。

2、患者准备

（1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。

（2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管。

（3）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。

3、穿刺与置管 

（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。

（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1％普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。

（3）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。

（4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。

此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进

2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。

（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。

第24h局部消毒并更换1次治疗巾。

（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。

六、动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波形：

正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。

升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg；

降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。

之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这60-90mmHg.从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。

七、监测注意事项：

注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。

如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。

八、测压时注意事项：

直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；

不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；

肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；

校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；

采用换能器测压，应定期对测压仪校验。

九、临床护理　1、严防动脉内血栓形成 

：

除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点：

（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。

（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。

（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。

（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。

　2、保持测压管道通畅：

（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。

（2）应使三通开关保持在正确的方向。

3、严格执行无菌技术操作：

（1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。

局部污染时应按上述方法及时处理。

（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。

（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。

　4、防止空气栓塞发生：

在调试零点、取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成空气栓塞形成。

5、防止穿刺针及测压管脱落：

穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。

十、并发症监护：

1.远端肢体缺血：

引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。

血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下：

（1）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。

（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。

（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。

（4）密切观察术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。

（5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。

　2局部出血血肿：

穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。

必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。

3感染：

动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。

（1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在严格的无菌技术下进行。

（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象1次。

如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。

必要时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应用抗生素。

（4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。

CPR操作技术

一、评估意识及呼救

•判断意识：

轻摇病人肩部，高声问：

＂喂，你怎么了＂？

如认识可直呼姓名。

•同时扫视患者胸部有无可见的呼吸运动;

•早期呼救：

及早呼救及取得除颤（AED）

二、复苏体位

•病人仰卧于硬木板或地上，头、颈、躯干平直，双手放于躯干两侧。

•解开衣领、腰带。

三、操作要点

1.立即呼救，同时检查脉搏，时间10s。

寻求帮助，记录时间。

2.患者仰卧在坚实表面、地面或垫板。

3.暴露胸腹部，松开腰带。

4.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹。

放松时手掌不能离开胸壁。

按压频率至少100/min。

5.采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气调节氧流量至少10--12L/min（有氧情况下）。

使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。

通气频率8--10/min。

6.按压和通气比30:

2。

7.反复5个循环后进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。

四、注意事项

1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断。

如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。

2.成人使用1--2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2--2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。

鼻饲胃管留置及保留技术

（一）目的：

对不能由口进食或拒绝进食的病人补充营养、进行治疗。

（二）插管适应证：

1.急性胃扩张。

2上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。

3.不能张口的病人，如破伤风病人。

4.急腹症有明显胀气者或较大腹部手术前等。

5昏迷病人或不能经口进食者 

。

6早产儿和病情危重的病人及拒绝进食病人。

（三）插胃管禁忌证

1.鼻咽部有癌症或急性炎症的患者。

2.食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。

3.吞食腐蚀性药物的患者。

食管的三个狭窄：

第一个狭窄：

位于咽、食管连接部，即食管的起始部，成年人约平第6颈椎，相当于环状软骨下缘处，是食管狭窄最明显处，距门齿约15cm，常处于闭合状态。

（2）第二个狭窄：

位于胸骨角平面，是主动脉弓和左主支气管跨越食管前面对食管形成压迫所致，门齿距食管与主动脉弓交错处约25cm，距食管与左主支气管交错处约27cm，此狭窄是食管异物易存留及食管癌好发部位。

（3）第三个狭窄：

为食管通过食管裂孔处，约相当于第10胸椎平面，距门齿37-40cm，常处于闭合状态。

（四）插胃管方法

一清醒病人

二昏迷病人：

包括1气管插管病人（昏迷）2气管切开病人（昏迷）

用物准备：

一次性胃管、胃包（治疗巾、纱块、镊子））清洁用水、治疗碗、20ml注射器、胶布、听诊器、石蜡油、棉签、无菌手套、电筒。

（一）清醒者插胃管的操作流程：

（1）操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套

（2）协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。

（3）取出胃管，测量胃管插入长度。

（4）用石蜡油棉球滑润胃管前端。

（5）沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入14～16cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。

（6）初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。

（7）确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套。

（8）用胶布将胃管固定于面颊部。

（9）将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。

（10）协助病人取舒适卧位，询问病人感受，整理病床及用物。

插管长度的测量方法：

1．成人测量所需的长度和标记管道的刻度：

（1）胃管长度为从病人的耳垂到鼻尖，再从鼻尖到剑突的距离。

（2）从前发际到剑突（一般45-55cm）。

新生儿：

从病人的鼻尖到剑突（约10cm）。

幼儿及年长儿：

从病人的耳垂到鼻尖到剑突，1岁儿童约10-12cm，5岁儿童约16cm，学龄儿童约20-25cm。

（二）昏迷病人插管法

1常规操作

（1）对无明显颅内压增高的病人，因其吞咽障碍插管时不能配合做吞咽动作，故采用病人去枕头向后仰，当胃管插入15cn（会厌部）时，左手将病人头部托起，下颌靠近胸骨柄，以增加咽部通道的弧度，使管壁从后壁滑行，插入45～55cm。

2侧卧位法

（2）对有明显颅内压增高的病人，插管时将病人头部托起有造成脑疝的危险，采取侧卧位法：

将病人取左侧卧位，在病人肩部及后背垫一软枕，使颈部伸展，头后仰，将胃管自鼻腔缓缓插入，此法对防止呕吐误吸和气管插管状态下留置胃管也适用。

3．应用舌钳法 

昏迷病人有舌后坠阻塞呼吸道与消化道，须用舌钳将舌拉出。

我们在拉舌时，只将舌头拉到门齿内侧即可。

这样即能通过胃管舌根部又能阻止胃管向前部伸出，而且不影响呼吸。

若将舌拉到口外会增大咽部的空隙，易造成胃管在推进时向前伸入口腔。

4．口咽通气道辅助留置胃管

口咽通气导管多在临床中用于舌后坠、痰多、呼吸道不畅通又需行气管插管或气管切口的病人，用于留置胃管，口咽通气导管只作为一个辅助用具。

放置时将导管弓形面向腭部反插入口，到舌体根部再转到正常位置，用胶布暂时固定，此后，再按常规方法插入胃管，确定胃管在胃内后，拔除导管。

此方法，经临床应用，一次成功率很高，因而减少了因反复插入胃管对病人身体及精神造成的不适及痛苦，也提高了我们护理工作的效率。

5．抬起下颌关节插入胃管法：

抬起下颌关节插入胃管法：

此法需两名护士操作。

患者取仰卧位，抬高床头20～30°

，一名护士托起两侧下颌关节向前上用力抬起，使其头呈后仰状态将舌根肌提起。

然后由另一名护士按常规操作将胃管插入。

6.气管切开的插管技巧：

气管切开患者往往因气管套管的插入压迫了食管，从而使胃管插入不畅，造成胃管弯曲，使胃管的力分解，插管不易成功。

应对方法：

患者取卧位或半卧位，操作者按常规将胃管插入至16～18cm并感阻力增加时（即达气管切开处），由助手将气管套管轻轻向外拔出0.5～1.0cm，操作者顺势往下插入，等通过气管切开部位后，助手再将气管套管放还原位，操作者继续按常规将胃管插入胃内。

此项操作前后均须抽净气管内痰液，并备好气管切开包;

拔管时动作宜轻稳，避免将套管全部拔出气管外，造成患者窒息。

7.留置气管套管后，气管套管会造成食管上端相对狭窄，胃管通过时有一定障碍，向前托起。

采用此法可以减少气管套管对食管上端造成的狭窄，有利于胃管的滑行。

喉头水肿的处理：

喉头水肿胃管难以通过，喉头水肿导致食管狭窄，临床上采取单纯的胃管插入比较困难，可借助导丝辅助放置胃管。

将介入导丝的胃管从鼻腔轻轻插入，进入约14～16cm时稍停顿，如无紫绀和呼吸困难现象，则用手轻柔快速地将胃管推至45～55cm，确认胃管在胃内后，固定胃管。

介入导丝对胃管起到良好的支撑作用，使胃管易于通过食管狭窄处从而提高了插管的成功率。

（三）注意事项

1．对于清醒病人应充分做好解释工作，以取得病人的理解和充分配合。

2．操作前做好评估工作，选择无损伤、较宽的一侧鼻腔进行插管。

3．插管过程中要注意动作轻柔，胃管应充分润滑，避免损伤食道黏膜，尤其是通过食道管三个狭窄部位时。

4．插管过程中如遇病人恶心、咳嗽剧烈应让病人暂时休息，不可动作粗暴，如果出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明误入气管，应立即拔出胃管。

5．留置胃管期间要加强病人的口腔护理。

6对精神过度紧张者做好心理护理，指导配合技巧，对咳嗽或呕吐剧烈者病情允许可适当用镇静药。

7 

昏迷患者安全问题：

因昏迷病人对各种反应非常迟钝或完全无反应，在插胃管过程中要严密观察病情，一旦出现紫绀、呼吸异常等病情变化，要立即拔出胃管，重新操作

（一）验证胃管在胃内的方法

（1）用注射器抽吸，能够抽出胃液。

（2）向胃管中注入10m1空气，用听诊器在病人胃部能够听到气过水声。

（3）将胃管末端放人盛有水的碗中，无气体逸出。

（二）相关知识

（1）胃管的选择

胃管的型号、弹力、力度、弧度对插胃管术的成功率起着重要作用。

管身竖挺，弧度大（较直的）胃管弹性好、力度大，这种胃管在推进时由于力度和弹性的作用，胃管头端才会有指向咽后壁的力量，遇到阻力时极少发生折曲和弯曲而改变方向，也就是说当胃管从固有鼻腔出来后，管头很自然的指向咽后壁的正中位，管身也就会紧贴于咽后壁向下运行到咽喉下部的食管入口。

关于胃管的型号根据病人的个体差异选择。

一般横宽的脸型鼻腔较宽，口腔部也较宽，可选择较粗的胃管，狭长的脸型口咽部则较小而狭窄，要选用较细的胃管。

将胃管固定在病人鼻部应避免将管道挤压到鼻腔壁上。

2．鼻饲饮食的病人在护理时注意事项

（1）刚刚开始鼻饲饮食的病人应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加浓度及滴速，且滴速应恒定，以免引起病人恶心、呕吐和腹泻。

（2）进行鼻饲饮食的第一个24h，应该在每2～3h抽吸一次胃管，如果抽出物超过100m1，应暂时减少或停止输入。

（3）鼻饲饮食的温度应控制在37～40℃。

（4）鼻饲饮食配制好后应立即使用，放置不宜超过24h，以防变质。

鼻饲完毕应用20m1温开水冲洗胃管，保持其通畅、清洁。

（5）对年老体弱、卧床或意识改变的病人，应将病人床头抬高30～45°

以减少反流和误吸的可能。

（6）注意观察和预防并发症，注意对糖代谢和水电解质及生化指标的监测。

3．留置胃管期间的护理

（1）妥善固定、防止打折，避免脱出。

a．固定胃管的胶布应每天更换。

b．胃管插人的长度要合适，若怀疑胃管移位，此时鼻饲者应暂时停止，待确定胃管在胃内方可进行鼻饲。

c．保持胃管的通畅，防止打折，搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。

（2）保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸胃液。

a．定时冲洗，每2～4h一次，冲洗时注意用力不可过猛。

若有阻力不可强行冲管，以免损伤胃壁，造成出血。

冲洗时若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。

若抽不出胃液、冲洗阻力大，可以转动一下胃管（有时打折）如果还是不行应及时通知医生，及时处理。

b．每次喂养前后均应用20ml生理盐水冲导管，以确保其通畅。

（3）密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。

（4）口腔清洁尤为重要，鼓励病人刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。

生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。

经气管插管/气管切开吸痰技术

（一）评估病人

了解病人生命体征及病情变化情况；

评估病人痰液分泌情况；

呼吸机参数设定情况。

对清醒患者应当充分向病人解释吸痰时注意事项；

取得患者配合。

（二）准备

1.洗手；

戴口罩。

2.备齐用物，放置合理。

3.用物准备：

电动吸引器或中心吸引器、无菌盘内放置无菌吸痰管、治疗巾、无菌盐水、一次性无菌手套、遵医嘱备湿化液。

（三）操作过程

1.携物品至患者床旁、查看患者，协助患者取仰卧位，头偏向一侧；

2.将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟。

3.检查吸痰设备性能及管道连接是否正确；

4.接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150—200mmHg），打开冲洗生理盐水瓶盖。

5.将无菌治疗巾放于患者一侧；

6.检查吸痰管外包装有效期及有无漏气，打开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连

7.另一手断开呼吸机与气管导管连接处，将呼吸机接头放在治疗巾上，用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，一次吸痰时间小于15秒；

避免在气管内上下提插。

8.观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。

9.吸痰结束后立即接呼吸机通气，呼吸机连接管和气管插管处理方法正确；

给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。

10.用盐水冲洗负压吸引管，脱手套。

11.关闭吸引器，盘绕皮管放置不凌乱；

气管套管口盖湿纱布。

12.及时清理病人面部的污物。

13.观察病情变化及痰液情况

14.协助患者取安全、舒适体位。

整理床单位；

（四）操作后

1.盖好冲洗水瓶、治疗巾放回护理盘中（治疗巾每4小时更换一次，必要时随时更换），整理用物。

2.洗手，记录观察情况，执行签字。

气管插管患者的口腔护理技术

一、目的

1、保持口腔清洁，预防感染等并发症。

2、观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。

3、保证患者舒适。

二、常用漱口液

根据口腔PH值、药理作用选用不同的溶液

名称

作用

适用的口腔PH

用途

生理盐水

清洁口腔，预防感染

中性

清洁口腔

朵贝尔溶液

轻微抑菌，除臭

口腔轻度感染

0.02％呋喃西林溶液

清洁口腔，广谱抗菌

1％~3％过氧化氢液

遇有机物时，放出新生氧，抗菌除臭

偏酸性

口腔感染、出血、溃疡

1％~4％碳酸氢钠溶液

为碱性溶液，用于真菌感染

真菌感染

2％~3％硼酸溶液

为酸性腐蚀剂，抑菌

偏碱性

细菌感染

0.1％醋酸溶液

用于铜铝假单胞菌感染等

三、用物准备

治疗碗内备棉球、倒入适量生理盐水、5ml注射器、弯止血钳、压舌板、手电筒各一，长20cm宽1.2cm的胶布两条、吸痰管、吸痰器、护士两名。

四、操作过程

1、记录气管插管距门齿刻度，向病人或家属解释口腔护理的目的，取得病人的配合。

2、彻底吸痰，用5ml一次性注射器将气管插入气囊内的气体抽空