《基础护理学》第五版电子文字简版第四部分第1418章文档格式.docx

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动脉血标本采集法操作（动脉血气分析标本采集）

二、尿液标本的采集

（一）目的：

尿常规标本：

用于检查尿液的颜色、透明度，测定比重，检查有无细胞和管型，并作尿蛋白和尿糖定性检测等。

尿培养标本：

用于细菌培养或细菌敏感试验，以了解病情，协助临床诊断和治疗。

12小时或24小时尿标本：

用于各种尿生化检查和尿浓缩查结核杆菌等检查。

（二）留取方法

1.能自理的患者：

给予标本容器，嘱其将晨起第一次尿留于容器内；

2.行动不便的患者：

协助患者在床上使用便器或尿壶，收集尿液于标本容器中；

3.留置导尿的患者：

于集尿袋下方引流孔处打开橡胶塞收集尿液。

4.中段尿留取法：

放好便器→清洁、消毒外阴→弃去前段尿→消毒试管口→留尿5～10ml→消毒试管口和盖子盖紧试管→整理患者→清理用物

5.导尿术留取法

6.12h或24h尿标本

（1）12h尿标本：

7:

00pm排空膀胱后开始留取尿液至次晨7:

00am留取最后一次尿液。

（2）24h尿标本:

7:

00am排空膀胱后开始至次晨7:

（三）注意事项

1.女患者月经期不宜留取尿标本。

2.会阴部分泌物过多时，应先清洁或冲洗再收集。

3.做早孕诊断试验应留取晨尿。

4.留取尿培养标本时，应严格执行无菌操作。

5.留取12小时或24小时尿标本，集尿瓶应放在阴凉处，按要求在瓶内加防腐剂（于留尿液后加入），不可将便纸等物混入。

三、粪便标本的采集

（一）目的

1.常规标本：

用于检查粪便的性状、颜色、细胞等。

2.培养标本：

用于检查粪便中的致病菌。

3.隐血标本：

用于检查粪便内肉眼不能察见的微量血液。

4.寄生虫标本：

用于检查粪便中的寄生虫、幼虫以及虫卵计数检查。

（二）采集方法

取中央部分或黏液脓血便约5g送检

排便于消毒便器内→用无菌棉签取中央或黏液脓血部分2～5g置于培养瓶内→盖紧瓶塞送检

按常规标本留取.

4.寄生虫及虫卵标本：

1）检查寄生虫及虫卵：

取不同部位带血或黏液部分5～10g送检

2）检查蛲虫：

将透明胶带贴于肛周,粘有虫卵后贴在载玻片上或将透明胶带对合立即送检

3）检查阿米巴原虫：

将便器加温至接近人体的体温,排便后连同便器立即送检

1.采集培养标本：

如患者无便意，用长棉签蘸0.9%氯化钠溶液，由肛门插入6～7厘米轻旋后退出，置于培养瓶内并盖紧瓶盖。

2.采集隐血标本：

嘱患者检查前三天禁食肉类、动物肝、血和含铁丰富的药物或食物。

3.采集寄生虫标本：

如患者服用驱虫药或作血吸虫孵化检查，应该留取全部粪便。

4.检查阿米巴原虫：

在采集标本前几天,不应给患者服用钡剂、油质或含金属的泻剂。

四、痰标本的采集

1.常规痰标本：

检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞等。

2.痰培养标本：

检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据。

3.24小时痰标本：

检查24小时的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断或作浓集结核杆菌检查。

1.常规标本

1）自行留痰：

晨起漱口→深呼吸后用力咳出痰液置于痰盒中

2）无力咳痰：

叩击胸背部→集痰器连接吸引器和吸痰管吸痰

2.痰培养标本

晨起漱口→深呼吸后用力咳出痰液置于无菌痰盒

同常规标本收集

3.24h痰标本

晨起漱口后（7：

00am）第一口痰起至次晨漱口后（7:

00am）第一口痰止,24h痰液全部收集在痰盒内

1.如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%乙醇溶液固定痰液后立即送验。

2.不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中。

3.收集痰液时间宜选择在清晨。

4.作24小时痰量和分层检查时，应嘱患者将痰吐在无色广口瓶内，需要时可加少许石炭酸以防腐。

五、咽拭子标本采集

取咽部及扁桃体分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断

（二）方法：

用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上分泌物

1.做真菌培养时，须在口腔溃疡面上采集分泌物。

2.避免交叉感染。

3.注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果。

4.避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐。

（四）健康教育

1.向患者及家属解释取咽拭子标本的目的，使其能正确配合。

2.指导配合采集咽拭子标本的方法及注意事项。

第十五章疼痛患者的护理

第一节疼痛概述

一、疼痛的概念

疼痛：

是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有或潜在的组织损伤。

疼痛有双重含义:

痛觉和痛反应。

二、疼痛的原因及发生机制

疼痛的原因：

温度刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素

发生机制：

在各种伤害性刺激下，机体受损部位释放某些致痛物质（组胺、5-羟色胺、乙酰胆碱、前列腺素等）作用于痛觉感受器，使之产生痛觉冲动，沿传入神经传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行传至丘脑，投射到大脑皮质，引起疼痛。

三、疼痛的分类

（一）按疼痛病程分

1.急性痛：

突然发生，有明确的开始时间，持续时间较短。

2.慢性痛：

疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固性和反复性的特点。

（二）按疼痛程度分

1.微痛：

似痛非痛，常无其他感觉复合出现。

2.轻痛：

程度轻微，范围局限，个体能正常生活，睡眠不受干扰。

3.甚痛：

程度明显、较重，合并痛反应，睡眠受干扰。

4.剧痛：

程度剧烈，痛反应剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。

（三）按疼痛性质分

1.钝痛：

酸痛、胀痛、闷痛等。

2.锐痛：

刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛等。

3.其他：

如跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。

（四）按疼痛起始部位及传导途径分

1.皮肤痛：

疼痛刺激来自体表。

2.躯体痛：

是指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织引起的疼痛。

3.内脏痛：

是因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起。

（五）按疼痛起始部位及传导途径分

1.牵涉痛：

即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位也发生痛感。

2.假性痛：

指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛。

3.神经痛：

为神经受损所致，表现为剧烈的灼痛和酸痛。

（六）按疼痛的部位分

最常见的有:

头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、骨痛、关节痛、肌肉痛等。

（七）按疼痛的系统分

神经系统疼痛、血液系统疼痛、消化系统疼痛、泌尿系统疼痛、免疫系统疼痛等

四、疼痛对个体的影响

1.精神心理方面的改变：

抑郁、焦虑、愤怒、恐惧

2.生理反应：

血压升高、心率增快、呼吸频率增快

3.神经内分泌及代谢反应：

血糖上升

4.生化反应：

生化紊乱等

5.行为反应：

语言反应、躯体反应

第二节影响疼痛的因素

客观因素：

年龄、信仰与文化、环境变化与社会支持、行为作用、医源性因素

主观因素：

过去的经验、注意力、情绪因素、对疼痛的态度

第三节疼痛的护理

一、疼痛的护理评估

（一）评估的内容

对疼痛的评估应采用综合性评估

除患者的一般情况（性别、年龄、职业、诊断、病情等）和体格检查外，还应评估疼痛病史、社会心理因素、医疗史及镇痛效果等。

1.疼痛病史

2.社会心理因素：

家属和他人的支持情况；

镇痛药物使用情况；

精神病史和精神状态；

镇痛不足的危险因素等。

3.医疗史

4.镇痛效果的评估：

主要依据是患者的主诉

（1）百分比量表:

从0～100代表从无缓解到完全缓解

（2）4级法:

包括完全缓解、部分缓解、轻度缓解、无效四级

（二）评估方法

1.交谈法

2.观察与临床检查

3.疼痛程度的评估

（1）数字评分法（NRS）

（2）文字描述评定法（VDS）

（3）视觉模拟评分法（VAS）

（4）面部表情疼痛评定法（FPS）

（5）按WHO的疼痛分级标准进行评估：

1）0级：

指无痛。

2）1级（轻度疼痛）：

平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。

3）2级（中度疼痛）：

静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。

4）3级（重度疼痛）：

静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。

（6）Prince-Henry评分法：

主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。

1）可分为5个等级，0～4分，其评分方法为：

2）0分:

咳嗽时无疼痛。

3）1分:

咳嗽时才有疼痛发生。

4）2分:

安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。

5）3分:

静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。

6）4分:

静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。

（三）评估的记录

护士完成的住院患者的护理记录

门诊患者完成的自我护理记录

记录内容：

应突出疼痛的时间，疼痛程度、部位、性质，镇痛方法和时间，疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响等方面。

二、疼痛的护理原则

1.全面、正确、持续地评估患者的疼痛；

2.消除和缓解疼痛；

3.协助病因治疗和及时正确用药；

4.社会心理支持和健康教育。

三、疼痛的护理措施

（一）减少或消除引起疼痛的原因

（二）合理运用缓解或解除疼痛的方法

1.药物止痛

（1）镇痛药物的分类

阿片类镇痛药:

如吗啡、哌替啶、芬太尼等。

非阿片类镇痛药:

如水杨酸类药物、苯胺类药物，非甾体抗炎药等。

其他辅助类药物:

如激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药和抗抑郁类药物等。

（2）镇痛药物的常见给药途径

口服给药法、经皮肤给药法、皮下注射给药法、直肠给药法、肌内注射法、静脉给药法

（3）三阶梯镇痛疗法

1）目的：

逐渐升级，合理应用镇痛剂来缓解疼痛。

2）原则：

口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、密切观察药物不良反应及宣教。

3）内容：

第一阶梯：

使用非阿片类镇痛药物，主要适用于轻度疼痛的患者。

第二阶梯：

选用弱阿片类镇痛药物，主要适用于中度疼痛的患者。

第三阶梯：

选用强阿片类镇痛药物，主要用于重度和剧烈癌痛的患者。

（4）患者自控镇痛泵的应用

患者自控镇痛泵（PCA）患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。

2.物理止痛

指应用各种人工的物理因子作用于患病机体，引起机体的一系列生物学效应，使疾病得以康复。

物理因子可分成两大类:

大自然的物理因子和人工产生的物理因子。

3.针灸止痛

根据疼痛的部位，针刺相应的穴位，使人体经脉疏通、气血调和，以达到止痛的目的。

4.经皮神经电刺激疗法（TENS）

经皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，利用其所产生的无损伤性镇痛作用，来治疗疼痛为主疾病的电刺激疗法称为经皮神经电刺激疗法。

主要用于治疗慢性疼痛

1.提供社会心理支持：

告知对疼痛的情绪反应是正常的；

提供情感支持，帮助认识疼痛需要讲出来；

告知会有可行的办法来控制疼痛；

必要时帮助获得治疗并提供相关信息，教会应对技能以缓解疼痛，增强个人控制能力。

2.恰当地运用心理护理方法及疼痛心理疗法

3.积极采取促进患者舒适的措施

4.健康教育：

准确描述、客观叙述、用药指导、效果评价指导

第十六章病情观察及危重患者的管理

第一节病情观察

一、病情观察的概念

1.定义：

医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程

2.意义：

1）为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据

2）有助于判断疾病的发展趋向和转归

3）及时了解治疗效果和用药反应

4）有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等

二、护士应具备的条件

1.观察中做到既有重点，又认真全面；

既要细致，又准确及时

2.有一定的医学知识，严谨的工作作风

3.有一丝不苟、高度的责任心

4.有去伪存真、详细分析、反复验证的能力

5.敏锐的观察能力

6.要做到“五勤”：

勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

三、病情观察的方法：

视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊、其他

四、病情观察的内容

1.一般情况的观察：

发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜

2.生命体征的观察

3.意识状态的观察：

意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态

分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅、深昏迷）

格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）：

睁眼反应、语言反应、运动反应

4.瞳孔的观察：

瞳孔的形状、大小与对称性。

正常情况下，直径2～5mm，调节反射两侧相等

（1）变小：

<

2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；

双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒

（2）变大：

>

5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；

双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态

5.心理状态的观察

6.特殊检查或药物治疗的观察

7.其他方面的观察（睡眠情况、自理能力）

第二节危重症患者的管理

一、抢救工作的组织管理

1.建立责任明确的系统组织结构

2.制定抢救方案

3.做好核对工作

4.及时、准确做好各项记录

5.安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论

6.抢救室内抢救器械和药品管理

7.抢救用物的日常维护

设备管理：

抢救室、抢救床、抢救车

常用急救药品

类别

用药物

心三联

盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素

呼二联

尼可刹米、洛贝林

升压药

多巴胺

脱水利尿药

20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米、利尿酸钠等

强心药

西地兰（毛花甙丙）

解毒药

阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺

二、危重患者的护理

（一）危重患者的病情监测

中枢神经系统监测、循环系统监测、呼吸系统监测、肾功能监测、体温监测

（二）保持呼吸道通畅

1.清醒患者：

定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出

2.昏迷患者：

应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅

3.呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等

（三）加强临床基础护理

1.维持清洁

2.协助活动

3.补充营养和水分

4.维持排泄功能

5.保持导管通畅

6.确保患者安全

（四）危重患者的心理护理

1.表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受

2.在任何操作前向患者做简单、清晰的解释

3.对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的

4.保证与患者的有效沟通

5.鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择

6.尽可能多地采取“治疗性触摸”

7.鼓励家属及亲友探视患者

第三节常用急救技术

一、心肺复苏技术

（一）概念

1.心肺复苏（CPR）：

是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。

2.基础生命支持技术（BLS）：

又称为现场急救，是指在事发的现场，对患者实施及时、有效的初步救护，是专业或非专业人员进行徒手抢救，分为判断技能和支持/干预技术两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停止，应立即实施抢救。

（二）呼吸心跳骤停的原因：

意外事件、器质性心脏病、神经系统病变、手术和麻醉意外、水电解质及酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏

（三）呼吸心脏骤停的临床表现

突然面色死灰、意识丧失；

大动脉搏动消失；

呼吸停止；

瞳孔散大；

皮肤苍白或发绀；

心尖搏动及心音消失；

伤口不出血

（四）基础生命支持技术

1.目的：

通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能；

保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼吸功能的恢复。

2.步骤

（1）识别有无意识

（2）判断是否有颈总动脉搏动

（3）立即呼救

（4）摆放心肺复苏体位

（5）胸外心脏按压术：

部位：

胸骨中、下1/3交界处（连线法：

在胸骨中线与两乳头连线的相交处）

手法及姿势：

使胸骨下陷至少5cm（成人）;

儿童、婴儿至少下压胸部前后径的1/3，儿童至少5cm，婴儿4cm；

100次/min以上，按压与放松时间之比为1﹕2

（6）打开气道：

清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下

打开气道方法：

仰头提颏法、仰头抬颈法、双下颌上提法

（7）人工呼吸：

口对口人工呼吸法（首选方法）：

操作：

患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，取头后仰→捏住患者鼻孔→深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张→吹气毕，松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况

频率：

8～10次/min；

按压与通气比率为30:

2

吹气量：

每次呼吸约500～600ml

口对鼻人工呼吸法：

对象：

用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者

深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方法同上

口对口鼻人工呼吸法：

适用于婴幼儿

双唇包住患者口鼻部吹气，20次/min

3.注意事项

1）患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时机

2）按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折

3）清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅

4）人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30:

2；

双人施救：

成人30:

2，儿童和婴儿15:

2，新生儿3:

1

单人徒手心肺复苏术操作

二、氧气吸入法（详见第八章）

三、吸痰法（详见第八章）

四、洗胃法

洗胃：

是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。

解毒；

减轻胃黏膜水肿。

（二）用物准备：

按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液,约10000～20000ml，温度25～38℃

（三）常用洗胃溶液：

毒物种类

常用溶液

禁忌药物

酸性物

镁乳、蛋清水①、牛奶

碱性物

5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶

氰化物

3%过氧化氢溶液②引吐，1:

15000～1:

20000高锰酸钾洗胃

敌敌畏

2%～4%碳酸氢钠溶液、1%盐水、1:

15000~1:

20000高锰酸钾溶液

1605、1059、4049（乐果）

2%～4%碳酸氢钠溶液

高锰酸钾③

敌百虫

1%盐水或清水，1:

20000高锰酸钾

碱性药物④

DDT（灭害灵）666

温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻

油性药物

酚类

50%硫酸镁导泻，温开水或植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃黏膜

液体石蜡

河豚、生物碱、毒蕈

1%～3%鞣酸

苯酚（石炭酸）

1:

巴比妥类（安眠药）

20000高锰酸钾，硫酸钠导泻⑤

硫酸镁

异烟肼（雷米封）

20000高锰酸钾，硫酸钠导泻

灭鼠药

1.磷化锌

20000高锰酸钾、0.5%硫酸铜洗胃、0.5%～1%硫酸铜⑥溶液每次10ml，每5～10min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐⑥

鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物⑦

2.抗凝血类（敌鼠钠等）

催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻

碳酸氢钠溶液

3.有机氟类（氟乙酰胺等）

0.2%～0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃，硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等

发芽马铃薯

1％活性炭悬浮液

（四）常用洗胃方法

1.口服催吐法

1）协助患者取坐位，有义齿者取下

2）围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁

3）指导患者每次饮液量约300～500ml

4）自呕或/和用压舌板刺激舌根催吐

5）反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味

2.电动吸引器洗胃

1）接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置

2）插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在13.3kPa左右，吸出胃内容物

3）关闭吸引器，灌注洗胃液300～500ml后；

再开动吸引器吸出灌入的液体

4）反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止

3.全自动洗胃机洗胃

1）通电，检查机器功能完好，并连接各种管道

2）插洗胃管，连接洗胃管

3）按“手吸”键，吸出胃内容物；

再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗，直至洗出液澄清无味为止

（五）注意事项

1.注意了解患者中毒情况

2.准确掌握洗胃禁忌证和适应证

（1）适应证：

非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等

（2）禁忌证：

强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等

3.急性中毒患者，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。

4.当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。

待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。

5.洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识等；

警惕洗胃并发症的发生

6.注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心

7.洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓