医院评审工作个人总结Word下载.docx

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赴新医一附院、新医五附院及克拉玛依职工医院、徐医附院现场进行学习和观摩评审工作的准备情况。

各科室如药学、感染科、心内科、急诊科、ICU等针对自身存在的问题，自行联系疆内医院进行学习观摩，吸取和采纳好的经验和做法，推动我院评审工作的持续改进。

　　3、评审办先后编撰X期《评审通讯》及《等级医院应知应会手册》，党办下发《员工手册》、院感办编纂《医院感染知识百问手册》等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。

方便全院员工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。

　　（三）、统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作。

　　1、定期督导，由X位院领导带队先后对核心条款存在的问题。

临床路径及单病种质控的开展等进行重点督导，并将督导内容以通报形式下发各部门，限期改进。

　　2、XX月中旬观摩克拉玛依职工医院评审后，院党委及时调整策略，进行模拟检查。

按照相关条款内容、成立8个督导小组，抽调XX余名中层干部，提出检查要求，制作检查督导手册，与X月，以多种形式进行督导检查，XX月中旬参观新疆五附院的评审准备后，针对XX条核心条款的内容，采取多部门参与的格化检查方法，对条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度的落实及达到的效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。

经过三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。

　　3、在卫生厅评审专家实地检查后，适时召开《XX医院评审工作推进会》，重新修订奖惩办法，细化了目标责任书》。

　　进行XX次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。

　　（四）、不断改进工作方式，提升医院的内涵建设

　　1、定期开展总结分析，注重团结协作，加强工作落实。

针对在督导检查、行政业务查房及科室自查等方面提出的问题，通过定期召开领导小组会议、党政联系会议、多部门参与的工作联席会议，全院参加的评审工作反馈大会、《工作协调单》等对存在问题展开研讨，提出解决方案，督导检查落实情况，提高评审条款的达标率。

　　2、开展住院患者个案追踪。

实行院-科两级追踪，涉及所有的临床及医技科室，及时发现在医疗、护理质量及患者安全服务保障上存在的不合理情况。

结合我院新制定的应急预案及管理制度，对制度的缺失进行修订，对其合理性、时效性进行验证，修订各种医疗文书达近百种。

　　3、进行病历专项整治.抽调科主任，利用近XX月时间对出科病历进行全院性的检查及修改；

开展病史书写、病历首页填写等多项培训。

医疗督导组对运行病历进行日查及夜查相结合方式对近XX份病历进行检查。

召开病历点评会，现场点评病历中出现的问题。

积极推行电子病历，使病历完成的及时性有了较大的提高。

　　4、强化医院的监管，完善了医院的监管体系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。

医疗、护理、院感、药事等职能部门，监管范围大，内容多，通过反复设计及修改监管表格，我院的各项监管表格齐全，监管形式多样，监管内容充实，使我院B级达标率大幅度提升，受到了评审专家的认可。

　　5、进行条目档案建档管理，各司其职，重在留痕。

（1）、条款建档数量来看：

职能部门：

医务科涉及129项，其中核心17项；

护理部65项，其中核心3项；

药剂科42项，其中核心6项；

院办22项其中核心3项；

党办20项其中核心1项；

院感办20项其中核心4项；

设备科18项其中核心1项等。

医技部门：

检验科涉及29项；

病理科25项；

输血科21条其中核心4项；

血透室19条等。

临床科室：

麻醉疼痛科21项，其中核心2项；

急诊科19项其中核心3项；

康复科10项；

精神科8项；

ICU及中医科5项，其中ICU核心2项。

（2）、条款建档质量来看：

医技、护理及后勤部门总体A级达标率较高。

其中医技组AXXX%，BXXX%，CXXX%。

科室中A级达标率较高有XXXXX。

　　（3）、条款落实及监管情况来看：

全院的临床科室涉及XXXX余项条款的落实，任务繁重，在多次督导检查中完成较好的科室有XXXXX

　　篇二：

三级医院评审自评工作总结

　　xx医院等级医院评审

　　自评工作总结

　　近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

　　一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲”评审工作自20XX年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为20XX年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

　　医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。

院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督

　　促整改。

做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。

各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。

全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；

迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

　　二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升

（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。

《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。

三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。

制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一PDCA管理模板，最终由三甲办统一文档管理。

迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。

邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。

提升医院内涵建设与管理水平。

（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。

俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。

医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。

各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。

　　如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

　　三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。

（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。

为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。

医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

（1）加强院科督导检查，促进质量安全控制医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。

各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。

医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。

（2）完善医护人员培训，提高专科业务水平按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。

定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。

今年医院先后进行了“医

　　疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训；

积极组织各种学术活动，医院每月都有3～4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。

　　（3）强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。

根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。

我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。

力求“人人知晓、熟练掌握”。

日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。

同时针对产科、急诊科、ICU等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。

　　（4）加强抗菌药物管理，督促科室合理使用我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一；

医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。

对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理；

加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；

一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。

　　（5）推进临床路径单病种，改善病案质量管理根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。

在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。

（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。

我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”APP软件的上线，形成了由手机、电话、络、电视、现场等多种手段于一体的预约络，方便病人就诊。

先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、PICC、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；

协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；

此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。

　　（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。

　　1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。

一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。

二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。

三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。

　　2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院院领导高度重视科研教

　　篇三：

医院评审评价个人工作总结-副本

　　化茧成蝶

　　——题记

　　成长是每个人必须经历的过程，这个过程中即有成功的快乐和甜蜜，也有失败的痛苦和泪水。

随着我们一天天的成长，旅途也越来越艰难。

前面的道路充满了荆刺和坎坷，但是我坚信，没有翻不过的山，没有走不完的路。

　　在这里，我看到了全院职工团结奋斗、凝心聚力，加班加点，全家总动员试的为医院复审付出、贡献每一份力量，为医院三甲复审出谋划策，所有的人都在努力的打着坚实的基石。

　　作为创建办的一员，我始终坚持医院“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，严格遵循《三级综合医院评审标准实施细则（20XX版）》的要求完善药事护理组评审评价资料的收集及整理。

在科主任的带领下与全科室同志一起、统一思想、统一认识、统一行动。

及时发布医院、科室内评审的最新动态，通过职工微信平台及创建办QQ群，发布各类评审评价相关重点内容40余份。

做好每次会议的会务准备工作（人员通知、会场布置及服务、会议宣传报道），协助同事们做好对外接待工作。

负责医院评审评价工作各类汇报材料的起草、汇报及培训幻灯的制作工作，共完成各类评审评价培训幻灯50余份，总结通报10份，并在大家的共同帮助下完成我院评审评价工作汇报幻灯。

在做好内部资料管理的同时，负责药事护理组文件的分类，整理与保存，根据文件管理规范，及时与我的包干内审员、联1化茧成蝶的过程是很痛的，但是破茧而出的那一刻是很美的。

　　络员月沟通，形成9期院内药事护理组整改台账。

做好了科室二级管理药事护理组资料的台账建立与管理。

完成每月的科室小结及下月工作计划。

同时主持了我院五场大型活动。

积极参加我院演讲赛、创建优秀示范科室、多彩五月、春季运动会等活动

　　也是在这时候，我认识了更多令我钦佩的人，他们无不在工作、学习、生活、和对人生的态度等等方面对我启发深远。

我看到每一个成功的人都曾有破茧时那种撕心裂肺的痛苦，每个看似开心的笑脸，其实都是强压着内心的各种煎熬，家庭的矛盾，重病父母无人照看，孩子小到处闯祸，自己有饱受着疾病的折磨，亲戚朋友、兄弟姐妹的各种不理解，就连高高在上的老专家们，也是吃着各种药，舟车劳顿的为我们指点迷经。

我想这才是为什么他们可以在事业家庭上双丰收，并且令人尊敬，他们是有纯真信念的，所以我看到了他们在阳光下壮丽恢弘起舞。

　　而在茧里还自缚的我，已经迫不及待的希望自己像海绵一样可以吸收更多、理解更多，我要尽快像我的偶像们一样，化茧成蝶，翱翔天空。

　　在新的一年，我要提高自己的思想认识，办事干事，要有大局观，从总体层面把事情想清楚再做。

其次要学会控制自己的情绪，不能意气用事。

最后在未来的一年考到学位证和护师执业证。

　　最后我想说，每遇到一个坎，都会成为生命之河渐去渐远的那一抹姹紫嫣红，得到创造快乐，升华生命，破茧而出，如此这般，才能成就卓越。

　　2

　　篇四：

等级医院评审心得体会

　　医院感染管理科王亚莉

　　三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……

　　本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。

因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

　　追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。

　　为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。

资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》

　　中涉及的章、节、条、款内容。

着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。

　　三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。

为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。

　　三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。

相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。

通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。

　　医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。

等级医院评审我们通过了！

当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事

　　历历在目，为迎接三甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；

多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；

多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；

还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。

但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。

　　评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。

就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩虹”院兴我荣，院衰我耻。

如果医院是浩瀚的海洋，那么我们每一个员工就是一点水珠，水珠只有放进大海里，才会不干涸。

所以医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，命运掌握在每个员工的手中。

我们坚信：

任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。

　　篇五：

医院评审总结

　　参加医院评审总结

　　20XX-2-4日早7:

20到达医院，评审专家20余人于8:

00到达，首先进行的是医院简介及质量管理晾晒会，时间约1小时，会后评审专家分为三大组进行检查，分别为医疗药事组、护理院感组、综合管理组，每组成员约有20人，包括省市评审专家及医院内的职能科室人员，早9:

00出发一直到中午11:

50结束，其中医疗药事组上午行走路线为：

急诊科放射科病理科，下午1:

50开始一直到下午5:

40结束，行走路线检验科输血科心内科神经内科。

第二天早起7:

50各评审专家组到达医院就第一天的问题进行反馈，医院可以进行申辩，时间约为30分钟，然后继续检查。

　　各科室继续进行质控总结、汇报，模仿评审中经常提问的问题进行模拟访谈，使科主任提前有所准备。

　　我相信只要我们动起来，一定会受到评审专家的好评，一定会高分通过二甲评审。

　　篇六：

医院等级评审工作总结

　　医院等级评审工作汇报

　　尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和

　　各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！

现将

　　我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

　　一、医院基本情况

　　xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性

　　医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。

医院

　　占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。

投资xx亿元、高xx层、建

　　筑面积xx万平方米的新病房