居民健康档案各类表格Word下载.docx
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2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
2化学品3毒物4射线
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
输血
原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
禽畜栏
1单设2室内3室外
附件4
健康体检表
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
情感状态*
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
查
体
眼底*
1正常2异常
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2是
呼吸音：
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
腹部
压痛：
包块：
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科*
外阴
1未见异常2异常
阴道
宫颈
宫体
附件
其他*
辅
助
检
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×
109/L血小板______×
109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
B超*
宫颈涂片*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
其他系统疾病
1未发现2有
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
家庭
病床史
建/撤床日期
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
附件8
居民健康档案信息卡
姓名
性别
健康档案编号
□□-□□□□□
ABO血型
□A□B□O□AB
RH血型
□Rh阴性□Rh阳性□不详
慢性病患病情况：
□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘
□职业病□其他疾病
过敏史：
（正面）
（反面）
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
其他说明：
填表说明
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：
过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件1
新生儿家庭访视记录表
编号□□□－□□□□□
0未知的性别1男2女
9未说明的性别
职业
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
□/□
新生儿窒息 1无2有
（Apgar评分：
1分钟5分钟不详）
是否有畸型 1无2有
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详
新生儿疾病筛查：
1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病
新生儿出生体重 kg
目前体重kg
出生身长 cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐1无2有
*大便1糊状2稀
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足
前囟 cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼外观1未见异常2异常
四肢活动度1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常
颈部包块1无2有
鼻1未见异常2异常
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔1未见异常2异常
肛门1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常
外生殖器1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常
脊柱1未见异常2异常
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
转诊建议1无2有
原因：
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上中下
身长（cm）
头围（cm）
-
格
面色
1红润2黄染3其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟
1闭合２未闭
cm×
cm
颈部包块
1有2无
—————
眼外观
1未见异常2异常
耳外观
听力
1通过2未通过
口腔
出牙数（颗）
心肺
腹部
1未见异常2异常---
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
四肢
可疑佝偻病症状
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
血红蛋白值
g/L
户外活动
小时/日
服用维生素D
IU/日
发育评估
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
1～2岁儿童健康检查记录表
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
出牙/龋齿数（颗）
步态
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
小时/日
IU/日
1无2有
指导
1合理膳食
3～6岁儿童健康检查记录表
3岁
4岁
5岁
6岁
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
3消瘦4发育迟缓
视力
牙数（颗）/龋齿数
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