病案书写规范与要求.ppt

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病案书写规范与要求病历的概念病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者的医疗健康档案。

病历的分类病历一般分为：

门（急）诊病历、住院病历两大类。

病历的作用医疗教学科研医院管理防病法律病历书写统一名称病历门诊病历：

指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。

急诊病历：

指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料，一般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急诊病历。

病历书写统一名称急诊观察病历：

指患者在急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。

急诊留观病人不超过48小时。

住院病历：

指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、住院病历（即住院记录）。

1、完整住院病历是由实习医师、进修医师和工作2年以内的住院医师书写的系统病历。

不用“大病历”、“系统病历”。

2、住院病历是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。

不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。

当患者再次住院时，应写明“第X次住院病历，病历书写统一名称住院病历住院病历：

指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、住院病历（即住院记录）。

完整住院病历完整住院病历是由实习医师、进修医师和工作2年以内的住院医师书写的系统病历。

不用“大病历”、“系统病历”。

住院病历住院病历是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。

不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。

当患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再入院志”、“复住院志”等名称。

病历书写统一名称病案：

指归病案室的病历，是患者住院的全部的医疗、护理和各种检查报告单资料等。

入院诊断：

不用“初步意见”、“印象”等。

病程记录：

不用“病程日志”、“治疗过程”等名称。

交接班记录：

不用“交接班志”、“交接班小结”。

病历书写统一名称转科记录：

不用“转出志”、“转入志”。

阶段小结：

不用“病程总结”、“病历小结”等名称，每月小结一次。

出院记录：

不用“出院志”、“出院总结等。

死亡记录：

不用”死亡小结“、”死亡总结”。

手术记录：

不用“手术志”、“手术病志”。

手术同意书：

不用“手术协议书”、“手术合同书”等名称。

病历书写基本要求住院病历书写应当用蓝黑、碳素墨水。

整份病历应保持统一颜色的墨水，需修改除外。

病历书写应当使用中文和医学术语，尚无正式译名的外文可用外文原名。

药名使用中文书写，确无译名的，方可用拉丁文或英文书写。

简化字按规定的书写，不得自行杜撰。

数字一律用阿拉伯数字书写。

病历书写基本要求各项记录必须有完整日期，统一按“年、月、日”顺序填写。

时刻书写方式采用24小时制，如上午三时记为“3：

00”，下午三时记为“15：

00”。

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，重点突出、术语确切、逻辑性强、标点正确。

错字应用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

若修改三处以上，则应重写或重新打印。

病历书写基本要求病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容划“/”。

每张记录表格的楣栏的病人姓名、住院号、科别、床号和用纸张数等均需填写齐全。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。

门（急）诊病历由接诊医师书写；住院病历由经治医师书写。

病历书写基本要求实习生、试用期人员书写的病历，应当经过本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

病历书写基本要求上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。

修改内容与签名须用红笔。

计量单位：

一律采用中华人民共和国法定的计量单位。

病历书写基本要求各种症状和体征要用医学术语记录。

对病人提及的既往疾病名称应加引号“XXX”。

疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须用通用的疾病名称，译名应以英语医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。

不得使用化学分子式（如NaCl），不可写不恰当的简称，如支扩、高心等。

病历书写基本要求诊断名称应确切，要符合疾病名，命名规定的标准。

疾病的名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列最前，其他诊断列于主要的疾病之后。

诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。

病历书写基本要求诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。

住院医生书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医生首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。

若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医生应在初步诊断后签上姓名与日期；若不一致，主治医生应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。

若入院诊断与出院诊断不符合者，应有充分的依据做出出院诊断，并写明年、月、日，所做诊断必须经主治医生或正副主任确认并签名。

病历书写基本要求凡药物过敏者，应在病历及首页过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。

无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，病历书写基本要求对按照规定需取得患者同意方可进行的医疗活动如：

特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等（包括创伤性的操作），应由患者签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，用由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

病历书写基本要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

门（急）诊病历的书写要求及内容门（急）诊病历的内容：

门诊病历首页、病历记录、化验单、检查单等。

首页内容：

患者姓名、性别、出生年月、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏史等。

首页内容由接诊医生填写；急诊病历就诊时间应具体到分钟（年、月、日、时、分）病历内容：

主诉、现病史、既往史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、初步诊断、治疗处理意见、医生签名（写右下角）。

门（急）诊病历的书写要求及内容注意：

年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，不得用“成年”、“儿”字样。

精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调主诉。

复诊病历记录的书写内容：

就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医生签名等。

门（急）诊病历的书写要求及内容观察室病历：

对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。

观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。

留观时间超过72小时，按收治入院处理，书写入院记录。

每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死亡记录。

观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历后。

门诊病历初诊门诊病历格式：

主诉现病史：

简要记述发病经过、主要症状、诊疗经过及效果既往史、个人史、家族史：

记录与本病有关内容体格检查辅助检查初步诊断处理签名（门诊病历普遍记录过简，入院架上病历后所附门诊病历是检查重点）住院病历书写要求及内容入院记录：

应在患者入院后24小时内完成。

再次或多次入院记录：

应在患者入院后24小时内完成。

24小时内入出院记录：

应在患者出院后24小时内完成。

24小时内入院死亡记录：

应于患者死亡后24小时内完成。

住院病历书写要求及内容入院记录书写要求及内容:

1、患者一般情况：

包括姓名、性别、年龄等；2、主诉：

是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

1）、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断想呼应。

住院病历书写要求及内容2）、主诉不能忽略时间概念。

3）、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。

4）、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。

5）、字数一般不超过20字。

6）、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按相关实际情况记录主诉。

住院病历书写要求及内容3、现病史：

患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

1）、内容包括：

发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

2）、现病史时间与主诉时间一致。

住院病历书写要求及内容3）、如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地再录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。

4）、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。

5）、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。

住院病历书写要求及内容6）、患者有多症侯时，应按症侯的主次及其出现前后顺序重点记录。

7）、若为多年不愈之症，反复发作出现相同症侯，都应记入现病史；发病前已痊愈，新近又出现与前病相同症侯，则前后两次出现症状应分别列入既往史和现病史中。

8）、患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时间顺序综合记录，若这几种疾病之间没有明显关系时，则病史中应按主次分开。

住院病历书写要求及内容9）、疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应避免记流水帐；对病程长的慢性病应按疾病发展阶段逐段详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。

4、既往史：

内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

住院病历书写要求及内容5、个人史、婚育史、女性患者的月经史。

婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史。

6、家族史。

7、体格检查：

应按系统循序进行书写。

内容包括：

生命征、一般情况、皮肤黏膜-8、专科情况：

应根据专科需要记录专科特殊情况。

9、辅助检查：

应写明检查日期等。

住院病历书写要求及内容10、初步诊断是经治医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

诊断应包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。

初步诊断为多项时，应当主次分明，按以下顺序排列：

1）、主要疾病：

指严重影响患者生命及劳动力或造成患者最大痛苦而就医，是作为主要治疗对象的疾病。

住院病历书写要求及内容2）、并发症：

包括与主要疾病性质不同，但在发病原理方面与主要疾病有密切关系的疾病。

3）、伴发症：

指与主要疾病同时存在，但又无明显关系的疾病。

诊断书写规范部位（细分）部位（细分）+病理病理+病因病因+功能（或分期）功能（或分期）如：

如：

1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能2级级2、右上肺低分化鳞癌、右上肺低分化鳞癌3、左乳腺癌根治术后放疗、左乳腺癌根治术后放疗住院病历书写要求及内容11、书写入院记录的医生签名。

再次或多次入院记录患者因同一种病再次或多次住入同一医疗机构时应写再次或多次入院记录。

书写要求及内容基本同入院记录。

24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以写24小时内入出院记录。

内容包括：

患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医生签名等。

24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以写24小时内入院死亡记录。

内容包括：

患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医生签名等。

病程记录书写要求内容包括：

患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手术记录、手术护理记录应当另立专页书写。

病程记录书写要求首次病程记录：

1、由经治医生或值班医生书写。

2、应当在患者入院8小时内完成，注明书写日期和时刻。

具体内容另起一行书写。

3、内