小餐饮经营许可申请书Word下载.docx

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3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表委托代理人签字盖章。

4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。

6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的容。

填表说明1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照或相关件容一致。

3.申请人应选择业态类别和经营工程，并在中打。

附申报资料首次申请一申请书；

二营业执照复印件；

三经营者明原件及复印件；

四从业人员安康证明；

五餐饮效劳场所平面图以及其所有权使用证明和设备布局、卫生设施等示意图所有权使用证明可以租赁协议代替；

六保证食品平安的管理制度。

注：

延续、变更程序另需提供原?

小餐饮经营许可证?

。

小餐饮经营许可申请表首次申请延续变更名称住所市县区乡镇/街道村路/街门牌经营场所市县区乡镇/街道村路/街门牌使用方式自有租赁无偿使用使用期限：

经营场所面积平方米业态类别普通小餐饮备注：

是否含网络经营：

是，否；

中小学生校外托餐不得申请网络经营经营工程热食类食品制售冷食类食品制售糕点类食品制售自制饮品制售备注：

中小学生校外托餐不得申请冷食类食品制售经济性质个体工商户其它职工人数人应体检人数人邮政编码保证申明申请人承诺，本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。

负责人签字：

指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日负责人情况登记表XX性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定移动负责人签字：

年月日负责人件复印件粘贴处备注：

小餐饮经营单位负责人应当履行以下承诺声明，并签字。

负责人承诺声明：

本人向许可机关重声明：

过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营生产、流通或者餐饮效劳许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守?

食品平安法?

的规定。

谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字确认。

签字：

年月日委托书兹委托代表或代理人向食品药品监视管理部门办理名称的?

申请相关手续。

委托事项及权限：

1.同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2.同意不同意修改自备材料中的填写错误；

3.同意不同意修改有关表格的填写错误；

4.同意不同意领取?

食品经营许可证?

和有关文书；

5.其他委托事项及权限请详细注明：

委托的期限：

自年月日至年月日委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

移动：

年月日备注：

委托事项及权限，由委托人选择“同意或“不同意，并在中打；

第5项按授权容自行填写。

小餐饮经营许可补证申请表名称许可证编号联系补证类型正本副本申请补证原因小餐饮经营许可证遗失小餐饮经营许可证损坏需提供原许可证如小餐饮经营许可证遗失，请填写：

公告报刊名称公告日期保证申明申请人承诺，本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

年月日年月日小餐饮经营许可注销申请表名称许可证编号申请人联系注销许可原因保证申明申请人承诺，本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

年月日年月日小餐饮经营许可申请审核意见表经营者名称法定代表人负责人是否举行听证是否听证举行日期听证结论是否现场是否现场核查核查日期现场核查人员核查结论受理意见受理人员签字：

年月日审查意见审查人员签字：

年月日核准意见审核人员签字：

年月日审批人员签字：

年月日日常监视管理机构日常监视管理人员备注小餐饮经营许可领取情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本份，副本份。

领取人签字：

年月日领取人复印件粘贴处、正面领取人复印件粘贴处、反面备注