病情观察和危重病人的抢救技术.ppt

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基础护理学基础护理学第十四章第十四章病情观察和病情观察和危重病人的抢救技术危重病人的抢救技术上海东方医院上海东方医院彭幼清彭幼清学习目标学习目标1.掌握危重病人的支持性护理措施；各种抢救技术的注掌握危重病人的支持性护理措施；各种抢救技术的注意事项。

意事项。

2.熟悉抢救工作的组织管理与抢救设备的管理要点；病熟悉抢救工作的组织管理与抢救设备的管理要点；病情观察的方法、内容。

情观察的方法、内容。

3.了解胃管洗胃的原理及缺氧对中枢刺激的调节作用。

了解胃管洗胃的原理及缺氧对中枢刺激的调节作用。

4.能正确实施基础生命支持技术、氧气吸入法、吸痰法能正确实施基础生命支持技术、氧气吸入法、吸痰法及自动洗胃机洗胃法；能正确计算给氧的浓度；能准及自动洗胃机洗胃法；能正确计算给氧的浓度；能准确判断心肺复苏的有效指征。

确判断心肺复苏的有效指征。

5.具有严谨求实的工作态度和抢救意识，动作轻柔、规具有严谨求实的工作态度和抢救意识，动作轻柔、规范，关爱病人。

范，关爱病人。

重点难点重点难点重点重点难点难点1.危重病人病情观察的内容及支持性护理措施；各种抢救技术的注意事项；抢救设备的管理要点2.正确实施基础生命支持技术、氧气吸入法、吸痰法及自动洗胃机洗胃法1.基础生命支持技术、氧气吸入法吸痰法及自动洗胃机洗胃法的操作步骤及注意事项2.病情观察的内容及方法；胃管洗胃的原理；缺氧对中枢刺激的调节作用第一节第一节病情观察病情观察第二节第二节危重病人的抢救管理和护理危重病人的抢救管理和护理第三节第三节危重病人的常用抢救技术危重病人的常用抢救技术本章主要内容本章主要内容导入情景导入情景急诊科夜间接诊一位急诊科夜间接诊一位56岁的男性病人，主诉岁的男性病人，主诉“胸闷、胸痛胸闷、胸痛2小时且含服硝酸甘油无效小时且含服硝酸甘油无效”。

该病人既往有高血压病史。

该病人既往有高血压病史15年，年，近两月频繁发作心绞痛，但每次含服硝酸甘油后均能缓解。

本次近两月频繁发作心绞痛，但每次含服硝酸甘油后均能缓解。

本次因与他人争执，情绪激动而发病。

到急诊室后病人突然意识丧失，因与他人争执，情绪激动而发病。

到急诊室后病人突然意识丧失，颈动脉搏动未触及颈动脉搏动未触及请问：

请问：

1.病人发生了什么情况？

病人发生了什么情况？

2.护士应该观察病人什么内容？

护士应该观察病人什么内容？

3.护士应该如何观察该病人？

护士应该如何观察该病人？

第一节第一节病情观察病情观察病情观察的方法病情观察的方法病情观察的内容病情观察的内容间接观察法间接观察法一、病情观察的方法一、病情观察的方法利用感觉器官或借助医疗仪利用感觉器官或借助医疗仪器对病人进行观察器对病人进行观察主要方法包括视诊、触诊、主要方法包括视诊、触诊、叩诊、嗅诊等叩诊、嗅诊等通过与医生或其他医务人员、通过与医生或其他医务人员、病人及其家属的交流，以及病人及其家属的交流，以及通过阅读病历、检验报告、通过阅读病历、检验报告、交接班报告，以及医疗仪器交接班报告，以及医疗仪器检查等，了解病人的病情检查等，了解病人的病情直接观察法直接观察法直接观察法直接观察法视视诊诊触触诊诊叩叩诊诊用视觉来观察用视觉来观察病人全身和局病人全身和局部状态的方法部状态的方法用手的感觉来感用手的感觉来感知病人的身体某知病人的身体某部位有无异常部位有无异常用手指或手掌拍击被用手指或手掌拍击被检查部位体表，据声检查部位体表，据声响来了解脏器大小、响来了解脏器大小、形状、位置及密度形状、位置及密度inspectionpalpationpercussion直接观察法直接观察法利用耳直接或借助听诊利用耳直接或借助听诊器或其他仪器来听取病器或其他仪器来听取病人身体各个部分发出的人身体各个部分发出的声音，并分析判断声音声音，并分析判断声音所代表的不同含义所代表的不同含义利用嗅觉来辨别利用嗅觉来辨别病人的各种气味病人的各种气味听听诊诊嗅嗅诊诊smellingauscultation二、病情观察的内容二、病情观察的内容

（一）

（一）一般情况一般情况

（二）

（二）生命体征生命体征（三）（三）中心静脉压中心静脉压（四）（四）意识状态意识状态（五）（五）瞳孔瞳孔（六）（六）自理能力自理能力（七）（七）特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察（八）（八）心理状态心理状态

（一）一般情况

（一）一般情况发育与体型发育与体型饮食与营养状态饮食与营养状态面容与表情面容与表情体位体位姿势与步态姿势与步态皮肤与黏膜皮肤与黏膜呕吐呕吐睡眠睡眠排泄物排泄物

（一）一般情况

（一）一般情况发育与体型发育与体型发育：

发育：

正常状态的判断指标：

头部的长度为身高的1/71/8，胸围约为身高的1/2，双上肢展开的长度约等于身高，坐高约等于下肢的长度体型：

体型：

临床上把成人的体型分为三种：

均称型（正力型）瘦长型（无力型）矮胖型（超力型）

（一）一般情况

（一）一般情况饮食与营养状态饮食与营养状态饮食：

饮食：

观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等营养状态：

营养状态：

根据皮肤的光泽度、弹性，毛发、指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断。

临床一般分为良好、中等和不良三个等级

（一）一般情况

（一）一般情况面容与表情面容与表情临床上常见的临床上常见的典型面容典型面容有：

有：

急性病容：

如肺炎球菌肺炎的病人急性病容：

如肺炎球菌肺炎的病人慢慢性性病病容容：

如如恶恶性性肿肿瘤瘤、肝肝硬硬化化、严严重重结结核核病病病病人人二尖瓣面容：

如风湿性心脏病病人二尖瓣面容：

如风湿性心脏病病人贫血面容：

如各种类型的贫血病人贫血面容：

如各种类型的贫血病人除了以上这四种典型的面容外，临床上还有甲状腺功除了以上这四种典型的面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容以及面具面容等能亢进面容、满月面容、脱水面容以及面具面容等

（一）一般情况

（一）一般情况体位体位不同疾病可使病人采取不同的体位体位。

例如：

昏迷或极度衰竭的病人，不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动体位被动体位；胆石症、肠绞痛的病人，常辗转反侧，坐卧不宁，采用被迫体位被迫体位

（一）一般情况

（一）一般情况姿势与步态姿势与步态健康成人躯干端正，肢体动作灵活自如患病时可以出现特殊的姿势常见的异常步态异常步态：

蹒跚步态（鸭步）醉酒步态共济失调步态慌张步态剪刀步态间歇性跛行保护性跛行

（一）一般情况

（一）一般情况皮肤与黏膜皮肤与黏膜主要观察皮肤和黏膜的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

例如：

贫血病人，其口唇、结膜、指甲苍白缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差心源性水肿病人，可表现为下肢和全身水肿肾源性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿

（一）一般情况

（一）一般情况睡眠睡眠注意观察睡眠的形态、时间，有无难以入睡、失眠、梦游或睡眠中易醒等现象排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等排泄物排泄物

（二）生命体征

（二）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标反映，是衡量机体身心状况的可靠指标正常人的生命体征在一定范围内相对正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化同程度的变化体温体温自动血压计自动血压计体体温温脉脉搏搏呼呼吸吸血血压压注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音注意脉率、节律、强弱注意体温的变化注意观察收缩压、舒张压和脉压差

（二）生命体征

（二）生命体征（三）中心静脉压（三）中心静脉压正常值为512cmH2O小于小于512cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足大于大于512cmH2O表示右心功能不良（四）意识状态（四）意识状态正常人意识清晰反应敏捷精确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常意识障碍意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

意识障碍程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（四）意识状态（四）意识状态嗜嗜睡睡意识模糊意识模糊昏昏睡睡昏昏迷迷是最轻度的意识障碍。

轻度刺激唤醒，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡其程度嗜睡较深有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱强刺激可被唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态最严重的意识障碍按程度可分为：

浅昏迷中度昏迷深昏迷深浅反射均消失（四）意识状态（四）意识状态格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表（GlasgowComaScale，GCS）是对病人的意识障碍及其严重程度进行观察与测定的量表。

包括睁眼反睁眼反应、语言反应、运动反应应、语言反应、运动反应3个子项目，使用时分别测量3个子项目并计分，然后再将各个项目的分值相加求其总和GCS量表总分范围为总分范围为331515分，分，1515分表示意识清醒。

分表示意识清醒。

按意识障碍的差异分为轻、中、重三度，轻度1314分中度912分重度38分低于8分者为昏迷低于3分者为深昏迷或脑死亡（四）意识状态（四）意识状态项目目状状态分数分数睁眼眼反反应自发性的睁眼反应声音刺激有睁眼反应疼痛刺激有睁眼反应任何刺激均无睁眼反应4321语言言反反应对人物、时间、地点等定向问题清楚对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题言语不流利，但字意可辨言语模糊不清，字意难辨任何刺激均无语言反应54321运运动反反应可按指令动作能确定疼痛部位对疼痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）疼痛刺激时无反应654321格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表特殊类型的特殊类型的意识障碍意识障碍（四）意识状态（四）意识状态病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无椎体束征，因此，又叫睁眼昏迷去皮质综合征去皮质综合征无动性缄默症无动性缄默症病人能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射和角膜反射恢复，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大、小便失禁，存在觉醒和睡眠周期，四肢肌张力增高，病理反射阳性（五）瞳孔（五）瞳孔正常瞳孔正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆。

正常的瞳孔直径为25mm。

病理情况下，瞳孔的大小可出现变化瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔变大瞳孔变大直径小于直径小于2mm瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。

单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期直径大于直径大于5mm一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生瞳孔的形状、大小和对称性瞳孔的形状、大小和对称性（五）瞳孔（五）瞳孔正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。

当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应对光反应对光反应（六）自理能力（六）自理能力自理能力（自理能力（self-careability）指人们进行自我照顾的能力需要观察病人的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，以及是否借助轮椅或义肢等辅助器具。

根据病人进食、个人卫生、行走、如厕、上下床等日常生活活动的自理程度，将自理能力分为自理能力分为完全依赖、协助、自理三个等级完全依赖、协助、自理三个等级。

病人的自理能力可以通过量表的测定来确定，如用日常生活活动（ADL）能力量表可评定病人生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等特殊检查和治疗后的观察特殊检查和治疗后的观察（七）特殊检查或药物治疗的观察（七）特殊检查或药物治疗的观察临床实际中，会对未明确诊断的病人，进行一些常规和特殊专科检查。

这些检查均会对病人产生不同程度的创伤，护士应重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。

如锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意观察有无胸闷或呼吸困