住院病程记录二术后首次病程记录注册数据规格说明Word文件下载.docx

住院病程记录二术后首次病程记录注册数据规格说明Word文件下载.docx

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文档ID编码

code

CE

文档编码

title

ST

文档标题

effectiveTime

TS

文档生成时间

confidentialityCode

密级代码

setId

versionNumber

INT

recordTarget

就诊患者

author

文档生成者

custodian

文档保管机构

legalAuthenticator

合法鉴定机构

participant

0..*

联系人

documentationOf

医疗服务事件

relatedDocument

版本控制

component

构成要素

1.1记录对象

记录对象

英文名称

recordTarget

typeCode

RCT

contextControlCode

OP

patientRole

患者角色

PAT

1..*

SET<

II>

病案首页流水号、病历号、社会身份证明号、第几次住院

addr

AD

户口地址

telecom

TEL

联系电话（不同联系电话通过USE区分）

patient

1.1.1就诊患者

patient

classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”

人的信息

社会信息代码

name

PN

患者姓名

administratorGender

Code

患者性别

AdministrativeGender

birthTime

患者生日

maritalStatusCode

婚姻状况

ethnicGroupCode

民族代码

birthplace

Birthplace

出生地

EN

出生地描述

出生详细分级地址

guardian

工作单位

联系人（监护人）

providerOrganiza-

tion

Organization

就诊医疗机构

1.1.1.1患者工作单位

患者工作单位

guardian

classCode=”GUARD”

guardian-

classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”

ON

单位名称

单位地址

单位电话

1.1.1.2患者联系人

患者联系人

监护人

医院内部角色代码

关系

家庭关系代码

地址

电话

guardianPerson

classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”

姓名

1.1.1.3就诊医疗机构

providerOrganization

科室名称

asOrganizationPart

Of

医疗机构

1.2CDA文档生成者

CDA文档生成者

author

typeCode=”AUT”contextControlCode=”OP”

time

报告时间

assignedAuthor

classCode=”ASSIGNED”

报告人

assignedPerson

classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”

医师签名

1.3文档保管机构

custodian

typeCode=”CST”

assignedCustodian

representedCusto-

dianOrganization

id

机构信息

医院内部代码

name

机构名称

1.4合法鉴定机构

文档鉴定机构

typeCode=”LA”contextControlCode=”OP”

signatureCode

assignedEntity

鉴定人

representedOrg-

anization

鉴定机构

机构标识

1.5参与人（联系人）

参与人（联系人）

typeCode=”NOT”

associatedEntity

classCode=”CON”

家庭关系

associatedPerson

scopingOrganization

1.6医疗服务事件

serviceEvent

classCode=”PCPR”

IVL_TS

服务起至时间

performer

执行人

角色代码

譬如：

主刀医师

functionCode

明细角色代码

第一主刀医师

参与起至时间

assignedEntity

执行人标识

code

医疗服务者职责代码

assignedPerson

representedOrganization

科室

1.7版本控制

relatedDocument

parentDocument

1.8相关的临床活动

相关的临床活动

componentOf

typeCode=”COMP”

encompassingEncounter

classCode="

ENC"

moodCode="

EVN"

HL7-ActCode

活动起至时间

dischargeDispositionCode

出院转归代码

HL7ChinaCSCV5501.11

responsibleParty

assignedEntity

就诊医院

encounterParticipant

医护角色

挂号员、就诊医师、主治医师…

参与实体

location

就诊地点

typeCode=”GUARD”

healthcare-

Facility

医疗卫生场所

1.8.1参与者信息

id

机构法人

name

1.8.2医疗卫生场所

healthCareFacility

卫生服务场所

classCode=”SDLOC”

医疗科室ID

code

CV10588.01医疗科室编码

Place

卫生事件发生场所

serviceProvider-

卫生事件服务提供组织（发生地点）

结算机构

1.8.2.1地点（Place）

卫生事件发生场所的详细描述

classCode=”PLC”determinerCode=”INSTANCE”

卫生事件发生场所名称

addr

卫生事件发生场所地址

1.8.2.2组织机构（Organization）

serviceProviderOrganization

卫生事件服务提供方

结算医疗机构名称

telecom

医疗机构地址

1.9构成要素的相关数据说明

component

typeCode=”COMP”contextConductionInd=”true”

structuredbody

classCode=”DOCBODY”moodCode=”EVN”

术后诊断

手术记录

诊疗过程

1.1.1临床诊断

临床诊断

section

classCode=”DOCSECT”moodCode=”EVN”

templateId

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.10.1.2"

code="

52557-6"

codeSystem="

2.16.840.1.113883.6.1"

LOINC

text

ED

页面显示内容

act

ACT"

templateId

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"

statusCode

active"

诊断时间

entryRelationship

typeCode="

SUBJ"

inversionInd="

false"

observation

classCode=”OBS”moodCode=”EVN”

2.16.840.1.113883.10.20.1.28"

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"

诊断疾病数据元

HR55.02.057.05"

codeSystem="

2.16.840.1.113883.2.23.5"

value

诊断疾病代码

ICD-10

1.1.2手术/操作列表

手术列表

2.16.840.1.113883.10.20.1.12

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12

IHEPCC

29554-3"

手术史文本描述

entry

DRIV"

procedure

PROC"

2.16.840.1.113883.10.20.1.29

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19

手术表单ID

手术项目编码

广州市医保编码/LOINC/SNOMED-CT

text

手术操作描述

Fixed:

code="

completed"

effectiveTime

手术时间

targetSiteCode

手术切口部位

HL7China

performer

参与医护人员

手术原因

RSON"

手术结果

CAUS"