医保管理及考核办法.docx

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医保管理及考核办法

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基本医疗保险内部管理及考核办法

为城乡居民、单为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，

位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保

障，现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：

一、管理规定

（一）就医管理

1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医

疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用

药、不断提高医疗质量。

2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思

想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，

尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗

服务。

3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，

层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对

于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就

医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史

和治疗经过，严禁弄虚作假。

4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成考核指标拒

收、推诿病人。

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5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、

特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并

签字认可，使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部

审批、备案（急诊、抢救48小时内补办）后留存备查。

6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全，各种检查

治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。

门诊处方及住院

病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少

保存15年。

7、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范

围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医

40%以内，自费药品占参疗费用个人自付控制在其医疗总费用的

保人员总药品费用的10%以内。

（二）用药管理

1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保考核》

有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西

药品，满足医保病人就医需要。

2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外

开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效

不确切、价格昂贵的辅助药。

3、要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使

用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病

人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《基本医疗保

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险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，

凡超范围使用视为自费药品，必须告知病人或家属征得同意并签

字。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五

日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）

不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。

患者出院带药，

一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过7天，并在病历中作好记

载。

治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂

号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药

应严格《药品目录》规定的适应症使用。

使用蛋白类制品应达到

规定生化指标，并经医务科审批方可使用，有效期最长为5天。

门诊病人使用营养类药品一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方

（二味或二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须由医务科核准的特

殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使

用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。

（三）收费、结算管理

1、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、

分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等

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相符。

不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁

将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基

金。

2、医保结算处严格按规定，按时上报核对无误有费用结算

《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。

3、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常

数据，应及时与信息科或上级部门联系，查明原则保证结算数据

的正确性。

4、挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用

输入保障号操作。

刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。

5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，严格审查是否超范围检查、用药或超效期的。

绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。

6、出院操作首先由护理办公人员核对患者所有的费用无误

后方可执行出院医嘱；医保结算处仔细审核患者药品、费用执行

完成后才予办理出院手续，以保证上传的数据完整、正确。

7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告信

息管理人员，严禁擅自进行非法操作或推诿病人。

8、外地参保病人科室和医保结算处要全面告知报销流程及

手续，并出具相关手续。

（四）计算机系统维护管理

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1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，

按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提

供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原

因导致数据篡改、丢失或设备损坏。

医保系统出现故障时应及向

医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分

钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。

严禁修改数据库中的索引和触发器。

二、考核措施

（一）成立基本医疗保险考核工作小组组长：

副组长：

成员：

考评小组办公室设在医保办，由任主任，负责对医疗

保险报销政策的传达、学习和日常考评工作进行组织、协调。

（二）考核小组工作职责

1、医务科负责监管、考评临床一线医务人员诊疗行为等是

否符合规定；

2、护理部负责监管、考评护理人员护理行为、收费行为是

否符合规定；

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3、药剂科负责监管、考评医生用药行为是否符合规定；

4、财务科负责监管、考评收费、报销窗口工作人员是否符

合执行，并做好全院住院人次、科室次均费用等指标的统计、分

析。

（三）考核处理办法

因科室或医务人员个人原因对造成医院经济损失，或违反《泸州市基本医疗保险服务协议》等规定受到上级部门处罚的：

一般情况下，对科室和个人处理办法：

1、违规收费、不合理收费造成的经济损失50%由科室或个人

承担；

2、违规用药、不合理用药造成的经济损失由医务人员全额承

担；

3、因费用控制不合理，次均费用超标造成的经济损失50%由

科室承担；

50、无医保病人自费诊疗项目同意书，每例罚款元；4

5、自费药品、贵重药品及高值耗材未征求病人同意签字者，

每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费

用；

6、特殊检查（MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小

时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治

疗、高压氧、射频消融、体外震波碎石等）未签字或在病程记录

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中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所

检查费用；

7、药品费占医疗总费用的比例不能超过30%，按分科所定

药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每

例罚款100元；

8、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款

200元；

9、抗生素使用合理：

使用药效相同的药物者或同时使用两

50元；种或两种以上昂贵抗生素，每例罚款

10、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：

3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超

15天量）；

10、意外伤害未按要求上报审批，造成的经济损失由科室或

责任人承担50%；

11、特殊（高值）耗材（单价大于等于2000元）使用未审

批使用，每例罚款200元；如医保局拒付，科室承担相应费用；

严重情况，处理办法：

1、私自将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病换名目进

行报销医保，该病人住院总医疗费（如工伤、交通事故、自杀、

他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病等）。

2、造成医院受到上级部门约谈、限期整改的情况，给予责

任科室和（或）责任人200-1000元扣款；

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3、造成医疗保险协议被暂停的情况，给予责任科室和（或）

责任人2000-10000元扣款；

4、造成医疗保险协议被解除的情况，给予责任科室10000

元扣款，责任人待岗或解除聘用合同处理。

三、本办法自下发之日起执行，由医院负责解释工作。

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