范_精品文档_003.ppt

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病历书写基本规范病历书写基本规范龙岗中心医院龙岗中心医院段君英段君英2014-04-7为什么要办病历书写规范培训班？

l依法行医、制度规范行为。

依法行医、制度规范行为。

l病历书写规范不断修改、完善。

病历书写规范不断修改、完善。

l医师来自全国各省市，掌握规范不同。

医师来自全国各省市，掌握规范不同。

l要统一在国家卫计委和广东省的规范内要统一在国家卫计委和广东省的规范内l我院医师大部分是青年医师。

我院医师大部分是青年医师。

l多次病历检查差错较多，且广泛多次病历检查差错较多，且广泛。

要求l把应知应会的记下来。

把应知应会的记下来。

l把记下来的做出来。

把记下来的做出来。

l把做出来的写下来。

把做出来的写下来。

l掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应注意的事项注意的事项l熟悉各类病史书写的内容和书写规范熟悉各类病史书写的内容和书写规范病历1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历括门（急）诊病历和住院病历2,病历是医务人员对通过问诊、查体、实验病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录面记录病历它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据抉择治疗和制定预防措施的科学依据l反映医院管理、医疗质量和业务水平，反映医院管理、医疗质量和业务水平，l医、医、教教、研和信息管理的基本资料，研和信息管理的基本资料，l保险保险、纠纷及法律文书，、纠纷及法律文书，医疗服务质量评医疗服务质量评价价l病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据医疗纠纷和诉讼的重要依据l落实书写者的责任、反映患者的知情权和落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等相关证据的收集等等相关文件如何定义病历？

l卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部信息化工作领导小组办公室20092009年年77月份发布的月份发布的基于健康档案的区域卫生基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南信息平台建设指南规定规定l病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。

一、一、基本要求基本要求基本规则和要求基本规则和要求l

（一）内容真实，书写及时

（一）内容真实，书写及时l

（二）格式规范，项目完整

（二）格式规范，项目完整l（三）表述准确，用词恰当（三）表述准确，用词恰当l（四）字迹工整，签名清晰（四）字迹工整，签名清晰l（五）审阅严格，修改规范（五）审阅严格，修改规范l（六）法律意识，尊重权利（六）法律意识，尊重权利门（急）诊病历书写内容及要求l门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

者就诊时及时完成。

l主要增加了主要增加了急诊留观记录急诊留观记录（旧版文件称：

（旧版文件称：

留观期间的观察记录）留观期间的观察记录）l重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

记录简明扼要，并注明患者去向。

l抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

l门（急）诊抢救记录书写内容及要求按门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

行。

门（急）诊病历组成，首页内容l门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历内容包括l门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

l门（急）诊病历首页内容应当包括门（急）诊病历首页内容应当包括l患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史药物过敏史等项目。

等项目。

l门诊手册封面内容应当包括门诊手册封面内容应当包括l患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史药物过敏史等项目。

等项目。

初诊病历记录和复诊病历记录l初诊病历记录书写内容应当初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名治疗意见和医师签名等。

等。

l复诊病历记录书写内容复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

签名等。

l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

住院病历住院病历l病历书写应当病历书写应当客观客观、真实真实、准确、完整、准确、完整、规范规范l新病人：

新病人：

24h24h内完成内完成“入院记录入院记录”（并尽（并尽可能在次日可能在次日晨主治查房前完成）晨主治查房前完成）ll危重病人危重病人:

抢救病人结束后抢救病人结束后66小时内据实小时内据实补记，补记，并注明抢救完成时间和补记时间并注明抢救完成时间和补记时间详细记录生命状态、抢救过程、知情同详细记录生命状态、抢救过程、知情同意意各项记录应注明年、月、日，急诊、各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录抢救等记录应注明至时、分，采用应注明至时、分，采用24h制和制和国际国际记录方式。

记录方式。

如如2014年年2月月6日下午日下午3点点8分，分，可写成可写成2014-02-06.15:

08病历书写基本要求病历书写基本要求2l病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用外文。

l病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写基本要求病历书写基本要求3l病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在应当用双线划在错字上，错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方等方法掩盖或去除原来的字迹。

法掩盖或去除原来的字迹。

正确修改例：

.注意有无溃疡出血.错误修改例：

.注意有无出血.常见问题举例：

l错字、别字、漏字、l标点一“.”到底。

l字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。

l不规范缩写：

l慢扁、化扁、l双老白、风心二狭、l前肥。

l患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：

l相关的医学法律文件、证明等的法律效力相关的医学法律文件、证明等的法律效力l侵犯患者姓名权纠纷侵犯患者姓名权纠纷l阎闫（閆的简写）l淤血误写“瘀血”l其他误写“其它”l足拇趾误写“足母趾”l纵隔误写“纵膈”上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

写的病历的责任。

l一页改动超过一页改动超过3处或者一处字数超过处或者一处字数超过5个以个以上则重新书写。

上则重新书写。

病历书写基本要求病历书写基本要求4l病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

人员签名。

l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

改并签名。

l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

业工作实际情况认定后书写病历。

l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用时间，采用24小时制记录。

小时制记录。

病历书写基本要求病历书写基本要求5对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；理人签字；患者因病无法签字时，患者因病无法签字时，应当由其授权的人应当由其授权的人员签字；员签字；为抢救患者，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无在法定代理人或被授权人无法及时签法及时签字的情况下，可由医疗机构负字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

责人或者授权的负责人签字。

病历书写基本要求病历书写基本要求6l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知应当将有关情况告知患者近亲属患者近亲属，由患者近亲由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

意书。

l无民事行为能力的患者如未成年、精神病无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。

人、昏迷者等，遵照自动授权原则。

住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求住院病历内容l住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治麻醉同意书、输血治疗知情同意书疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、医嘱单、辅助检查报告单、（心、肺、肝、肾、电解质、血糖、血脂等）心、肺、肝、肾、电解质、血糖、血脂等）体温单、医学影像检查资料、病理资料体温单、医学影像检查资料、病理资料13项。

项。

入院记录的要求及内容l入院记录是指患者入院后，由经治医师通入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死小时内入院死亡记录。

亡记录。

l入院记录、再次或多次入院记录应当于患入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后者入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出小时内入出院记录应当于患者出院后院记录应当于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

小时内完成。

入院记录（一般情况）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、入院时间、记录时间、记录时间、病史陈述者。

病史陈述者。

住院病历l

（一）一般项目

（一）一般项目（generaldata）：

）：

l

（二）主诉

（二）主诉（chiefcomplaints,CC）