病历书写的法律法规2.ppt

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病案质量和医疗安全病案质量和医疗安全医务科医务科病案质量是医疗质量的综合反应，医师书写病历是职务行为，按时按质完成病历是我们的职责，也是最好的自我保护。

每个人的工作质量都直接或间接影响病案质量，非临床科室所出的每一张化验单，每一条记录都是医院对病人诊疗过程的记录，是病人病案资料的有机组成部分。

我们要从基础环节做起，在病历形成过程中强调个人的自我质控，本着对患者高度负责的精神，把自己负责的病案完成好，让患者放心，让自己安心。

前言病历的功能主要在以下几方面扩展：

1.刑事或民事伤害案件中的证据2.商业保险理赔的依据3.劳动鉴定的依据4.医保付费的依据5.医疗鉴定的依据6.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历书写相关的法律、法规、规范医疗机构管理条例（1994.9.1）中华人民共和国执业医师法（1999.5.1）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002.4.1）医疗事故处理条例（2002.9.1）医院投诉管理办法（试行）（2009.11.26）浙江省医疗纠纷预防与处理办法（2010.3.1）病历书写基本规范（2010.4.1）中医病历书写基本规范（2010.7.1）电子病历基本规范（试行）（2010.4.1）中医电子病历基本规范（试行）（2010.5.1）中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1）浙江省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）（2010.7.1）浙江省医疗机构不良执业行为记分标准（2010.12.29）医疗机构管理条例医疗机构管理条例1994.2.26由国务院颁布，自1994.9.1施行（国务院令149号）医疗机构管理条例实施细则于1994.8.29由卫生部发布，1994.9.1施行第三十二条未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。

第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员批准后实施。

医疗机构管理实施细则第五十三条医疗机构门诊病历的保存期不得少于十五年，住院病历的保存期不得少于三十年。

第六十条医疗机构为死因不明者出具的死亡医学证明书只作为是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。

如有关方面要求进行死亡原因诊断，医疗机构必须指派医师对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。

中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法1998.6.26由第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过，自1999.5.1起施行。

第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

医师不得出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医学证明文件。

第三十七条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的依法追究刑事责任：

（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的。

（五）隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料的。

最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定于2001.12.6由最高人民法院审判会员会第1201次会议通过，自2002.4.1起施行。

第四条下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：

（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

医疗事故处理条例医疗事故处理条例于2002.2.20由国务院第55次常务会议通过，自2002.9.1起施行第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

医疗事故处理条例第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。

第二十八条进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构负提供病历资料应当包括：

（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；

（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；医疗机构没有建立门诊病历档案的，由患方提供。

负有提供病历义务的一方，如果不能履行义务，影响鉴定，应当承担责任。

医疗事故处理条例第五十六、五十八条对医疗机构违反病历管理规定的行政处罚

（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；

（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或复制病历资料服务的；（三）未按要求书写和妥善保管病历资料的；（四）未在规定时间内抢救工作病历内容的；（五）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定于2002.8.2由卫生部制定，自2002.9.1起施行明确病历管理住院病历由医疗机构负责保管保证病历的完整性和真实性加强病历保管工作病历阅读与使用规定病历查阅、封存、复制规定病历书写基本规范病历书写基本规范中医病历书写基本规范2010.2.4和2010.6.11由卫生部、国家中医药发布，2010.3.1和2010.7.1起施行电子病历基本规范（试行）中医电子病历基本规范（试行）2010.2.22和2010.4.21由卫生部、国家中医药管理局发布，2010.4.1和2010.5.1施行发生医疗争议时，在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）由卫生部2009.11.26发布并施行第十五条医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认浙江省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）第十二条涉及病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理：

（一）当事人以伪造、篡改、销毁或其它不当方式改变病历资料内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的手术后果；

（二）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果；（三）病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法于2009.12.26第十一届全国人大代表大会常务委员会第十二次会议通过，自2010.7.1起施行。

侵权责任法是一部解释侵权内涵和应承担责任的法律。

我国历史上第一次把医疗损害赔偿责任设立一个专章进行规范，明确了医疗损害赔偿责任。

立法层面减轻了医方决定的负担减轻举证倒置的规定规范医院管理提高医疗服务质量与医疗纠纷相关的最高位阶的法律与医疗事故条例相比，有关民事赔偿部分由新法替代，卫生行政管理部分依然有效。

中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任（第5464条）共11条，其中：

第54条有责任损害的赔偿责任第55条知情告知，未尽到义务，造成损害，承担赔偿责任第56条紧急情况处置第57条未尽到诊疗义务，造成患者损害的赔偿责任第58条推定医疗机构有过错的情形：

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料第61条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

规范书写并妥善保管的，系主观病历和客观病历；可以查阅和复制的只限客观病历。

医疗事故处理条例第16条：

主观病历包括会诊记录、上级查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、病程记录病历书写基本规范第二十二条，把病程记录由原来的15种增加至23种，把手术记录、麻醉记录、护理记录归类于病程记录，和法规、条例规定不一致。

顺应形势的发展，适应新出台的侵权责任法，应该把所谓的主观病历给患者，这就要求一线人员增强病历书写的意识，规范病历格式。

重新整理病历应该被严格禁止，破坏了原始资料的真实性，违反了侵权责任法第58条规定，涉嫌篡改和销毁。

纠纷病历中常见问题纠纷病历完整性及时性真实性患方权益规范性涂改、伪造未按规定时限完成知情同意书缺失缺页、缺报告单有医嘱无记录、记录不准确、关键字错误温岭市第四人民医院住院病案质量管理和奖罚规定（病历单项否决缺陷项目）1、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断依据、必要的鉴别诊断及诊疗计划。

2、病危通知后24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

3、缺手术记录。

4、未严格落实手术准入制度。

5、新开展的手术或大型手术缺科主任或由科室主任授权的医师签名。

6、缺主治医师或高级职称医师签名确认的诊疗方案。

7、死亡病历缺死亡前抢救记录或死亡记录或死亡病例讨论记录。

病历单项否决缺陷项目8、缺有创检查（治疗）、手术、输血、放化疗、大剂量或疗程大于5天的激素治疗、72小时谈话等知情同意书或缺患者（监护人或近亲属）签字。

9、缺出院记录或出院记录缺执业医师签名。

10、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

11、缺整页病历记录造成病历不完整。

12、在诊断、手术记录、各种知情谈话记录、抢救记录中有明显涂改。

13、整份病历书写字迹潦草难以辨认。

14、在病历中摹仿他人或代替他人签名（不在病历留档的辅助检查申请单除外，会诊单和部分需在病历留档的辅助检查申请单需有执业医师签名确认）。

病历单项否决缺陷项目1572小时内未确诊病人无疑难病例讨论记录，无上级医师查房记录。

16抢救病人缺抢救记录或抢救记录不及时。

17病危通知书应发未发或无患方签名。

18发现不真实记录、报告。

19诊疗措施严重违反医疗原则和规范或者严重违反用药原则及剂量规定。

20入院录书写者无签名或入院录无执业医师签名。

21首次病程录由非执业医师书写。

22手术知情同意书无患方签名。

病历单项否决缺陷项目23手术方式改变及术中异常情况无再次告知及签名。

24缺手术安全核查表。

25缺手术风险评估表。

26无麻醉术前记录。

27无术后麻醉访视记录。

28无麻醉记录。

29无手术器械清点记录单。

30麻醉知情同意书无患方签名。

31急会诊一次未按时。

谢谢！