病历书写-教改最新修改.ppt

病历书写-教改最新修改.ppt

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1课前小考课前小考11、心脏视诊内容和正常心尖搏动的位置？

（、心脏视诊内容和正常心尖搏动的位置？

（5050分）分）22、腹部触诊的内容？

（、腹部触诊的内容？

（5050分）分）2病病历历书书写写遵义医学院诊断学实验室遵义医学院诊断学实验室饶饶习习敏敏3实验目的与要求实验目的与要求11、掌握病历书写的基本要求及入院记录书写的内、掌握病历书写的基本要求及入院记录书写的内容及格式。

容及格式。

22、了解病历具有临床诊治疾病、教学、科研、了解病历具有临床诊治疾病、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。

法律依据等方面的重要意义。

33、了解临床其他各种病历及电子病历的书写要、了解临床其他各种病历及电子病历的书写要求。

求。

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（一）、卫生部

（一）、卫生部住院病历书写基本规范住院病历书写基本规范（2010（2010年年版版）自自20102010年年33月月11日起施行。

日起施行。

（二）、卫生部

（二）、卫生部20112011年版病案首页填写规定年版病案首页填写规定自自20122012年年11月起施行。

月起施行。

一、文一、文件件依依据据5二、病二、病历历概概论论11、包括、包括住院病历住院病历和和门（急）诊病历门（急）诊病历。

22、病历书写、病历书写33、病历是具有法律效应的医疗文书，是涉及医疗、病历是具有法律效应的医疗文书，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。

纠纷和诉讼的重要依据。

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（一）内容真实、书写及时

（一）内容真实、书写及时1.1.客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整。

2.2.按各种文件完成时间的要求及时记录。

按各种文件完成时间的要求及时记录。

入院记录（再次或多次入院记录）：

入院记录（再次或多次入院记录）：

24h24h首次病程记录：

首次病程记录：

8h8h三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求8危急患者病历：

危急患者病历：

及时完成及时完成抢救患者的相关记录：

抢救患者的相关记录：

抢救结束后抢救结束后6h6h据实补据实补记记病历书写一律使用病历书写一律使用阿拉伯数字阿拉伯数字书写日期和时间，书写日期和时间，采用采用2424小时制小时制记录。

记录。

三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求9

（二）格式规范、项目完整

（二）格式规范、项目完整传统病历、表格病历传统病历、表格病历1.1.表格病历项目无内容者画表格病历项目无内容者画“/”或或“”，完，完整填写眉栏及页码。

整填写眉栏及页码。

2.2.度量衡单位采用法定计量单位。

度量衡单位采用法定计量单位。

3.3.各种检查报告分门别类按日期顺序排列。

各种检查报告分门别类按日期顺序排列。

三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求10（三）表述准确、用词恰当（三）表述准确、用词恰当1.1.规范使用汉字规范使用汉字，消灭错别字，不杜撰简化字。

，消灭错别字，不杜撰简化字。

2.2.使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征等可用外文。

式译名的症状、体征等可用外文。

3.3.正确使用正确使用标点符号标点符号。

三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求11（四）字迹工整、签名清晰（四）字迹工整、签名清晰1.1.病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水蓝黑或碳素墨水书写，需复书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

2.2.签名时写在签名时写在右下角右下角，签全名签全名。

三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求12字迹模糊潦草、无医师签名！

字迹模糊潦草、无医师签名！

13（五）审阅严格、修改规范（五）审阅严格、修改规范1.1.实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

应医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

应在在72h72h内完成。

内完成。

XXX/xxxXXX/xxx2.2.若有若有错字错字，应在错字上用，应在错字上用双横线双横线标示，不得采用标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

等方法抹去原来的字迹。

三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求14（六）法律意识、尊重权利（六）法律意识、尊重权利l注意体现患者的注意体现患者的知情权知情权和和选择权选择权1.1.对某些医疗活动需要的知情同意书应由对某些医疗活动需要的知情同意书应由病人病人或是或是法定代理人法定代理人签名。

签名。

l患者患者不具备完全民事行为能力不具备完全民事行为能力时，由法定代理人时，由法定代理人签字；签字；l患者因病无法签字时，应当由患者因病无法签字时，应当由近亲属近亲属签字，没有签字，没有近亲属的，由其近亲属的，由其关系人关系人签字；签字；三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求15l为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

被授权的负责人签字。

2.2.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。

医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。

三、病历书写的基本规则和要求三、病历书写的基本规则和要求l住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

住院病历内容n住院病案首页n入院记录n病程记录（共23项）n手术同意书、n麻醉同意书n输血治疗知情同意书n特殊检查（特殊治疗）同意书n病危（重）通知书n医嘱单n辅助检查报告单n体温单四、四、住院病历书写的内容及要求住院病历书写的内容及要求1617

（一）入

（一）入院院记记录录一一般般项项目目既既往往史史现现病病史史婚姻史及生育史婚姻史及生育史家家族族史史主主诉诉摘摘要要系系统统回回顾顾个个人人史史签签名名体体格格检检查查实验室及器械检查实验室及器械检查初初步步诊诊断断18首次病程记录首次病程记录会诊记录会诊记录术后首次病程记录术后首次病程记录日常病程记录日常病程记录术前小结术前小结麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录上级医师查房记录上级医师查房记录术前讨论记录术前讨论记录出院记录出院记录交（接）班记录交（接）班记录麻醉前访视记录麻醉前访视记录死亡记录死亡记录转（入或出）科记录转（入或出）科记录麻醉记录死亡麻醉记录死亡病例讨论记录病例讨论记录阶段小结阶段小结手术记录病重手术记录病重疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录抢救记录抢救记录手术安全核查记录手术安全核查记录（病危）患者护理记录（病危）患者护理记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录手术清点记录手术清点记录

（二）病病程程记记录录19五、临床其他各种病历及电子病历的书写要求五、临床其他各种病历及电子病历的书写要求11、门（急）诊病历、门（急）诊病历22、表格式住院病历、表格式住院病历33、电子病历：

包括门（急）诊、病房的临床信、电子病历：

包括门（急）诊、病房的临床信息系统以及检验、病理、影像、心电、超声等息系统以及检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

医技科室的信息系统。

20主诉主诉重点不突出、不准确、含糊其词；重点不突出、不准确、含糊其词；主要症状和（或）体征及持续时间不准主要症状和（或）体征及持续时间不准确。

与现病史不符确。

与现病史不符常见常见常见常见书写书写书写书写缺陷缺陷缺陷缺陷病历不整洁；字迹潦草、不易辨认；病历不整洁；字迹潦草、不易辨认；医学术语不规范；医学术语不规范；医师签名不全；医师签名不全；病历续页缺姓名、病案号、页码号。

病历续页缺姓名、病案号、页码号。

既往史既往史个人史个人史婚育史婚育史家族史家族史病史无依次记录或记录简单、不准确、病史无依次记录或记录简单、不准确、有遗漏。

有遗漏。

体格检查顺序颠倒，有空项、漏项。

体格检查顺序颠倒，有空项、漏项。

现病史现病史对患者本次发病原因、病情演变过程、主对患者本次发病原因、病情演变过程、主要症状特点等叙述不清、不准确；缺少与要症状特点等叙述不清、不准确；缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；病史过鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；病史过于简单，描述不具体、欠条理性、主次不于简单，描述不具体、欠条理性、主次不清。

清。

病程记录病程记录未及时或按规定时间记录；未及时或按规定时间记录；病情变化时无分析、判断、处理及结病情变化时无分析、判断、处理及结果；死亡时间应具体到分钟，应与临时果；死亡时间应具体到分钟，应与临时医嘱单及体温单记录的时间相吻合，无医嘱单及体温单记录的时间相吻合，无出院医嘱。

出院医嘱。

六六、病病历历书书写写常常见见错错误误21小小结结24h24h内必须完成的记录：

内必须完成的记录：

入院记录入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录2424小时入出院记录、小时入出院记录、2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录转入记录、接班记录转入记录、接班记录、手术记录手术记录新入院危重患者的首次上级医师查房记录新入院危重患者的首次上级医师查房记录死亡记录死亡记录228h8h必须完成的记录：

必须完成的记录：

首次病程记录首次病程记录6h6h必须完成的记录：

必须完成的记录：

抢救记录抢救记录小小结结案例一案例二身边败诉的案例身边败诉的案例1.低钾血症：

低钾血症：

10%KCL10mltid写成写成100mltid2.门诊病人：

腹痛门诊病人：

腹痛-急性阑尾炎急性阑尾炎-开口服药开口服药3.上消化道大出血，口头医嘱下三腔二囊管，未上消化道大出血，口头医嘱下三腔二囊管，未下正式医嘱下正式医嘱入入院院记记录录姓名姓名xxxxxx性别性别xx年龄年龄（岁、月、天）（岁、月、天）婚姻婚姻xxxx民族民族xxxx出生地出生地xxxxxx工作单位工作单位xxxxxx职业职业xxxxxx现住址（详细）现住址（详细）xxxxxx联系电话联系电话xxxxxx入院日期入院日期xxxxxx记录日期记录日期xxxxxx病史叙述者病史叙述者xxxxxx可靠程度可靠程度xxxxxx病病史史主诉主诉。

现病史现病史。

既往史既往史。

系统回顾系统回顾呼吸系统呼吸系统。

入院记录书写格式入院记录书写格式28消化系统消化系统。

循环系统循环系统。

泌尿系统泌尿系统。

造血系统造血系统。

内分泌系统内分泌系统。

神经精神系统神经精神系统。

肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统。

个人史个人史。

婚姻史婚姻史。

月经及生育史月经及生育史。

家族史家族史。

29体体格格检检查查体温体温脉搏脉搏次次/分分呼吸呼吸次次/分分血压血压/mmHg一般状况一般状况发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，安静面容，查发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，安静面容，查体合作。

体合作。

淋巴结淋巴结耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均未触及肿大。

窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均未触及肿大。

头部及其器官头部及其器官头颅头颅大小、形态无异常，无压痛及肿块。

发黑、量中、有光泽。

大小、形态无异常，无压痛及肿块。

发黑、量中、有光泽。

眼眼眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂及运动障碍，眼球无眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂及运动障碍，眼球无凸出或凹陷，无震颤及运动障碍，睑结膜未见出血点，结膜无颗粒、滤凸出或凹陷，无震颤及运动障碍，睑结膜未见出血点，结膜无颗粒、滤泡，无充血、出血、苍白及水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊、溃疡，双泡，无充血、出血、苍白及水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊、溃疡，双瞳正圆等大，直径约瞳正圆等