事故案例.docx

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事故案例

事故案例

2011年6月21日102运输顺槽皮带机头

扭偏事故案例

一、事故经过：

早班皮带司机冯现国汇报给机电队长陈志彪，机头电机控制按扭不能启动，机电队长陈志彪修好后未试车离开。

8点左右机尾联系开车，皮带司机冯现国接到开车信号后，按启动按钮皮带电机没有启动，皮带司机冯现国检查发现机电队长陈志彪修后未送开关手把，这时司机冯现国按住停止按钮送上手把。

然后按启动按钮开车，直听皮带架扭驱声和电机声音不正常，皮带司机冯现国及时停车。

检查发现皮带机头后10米处皮带架已扭偏不能开车。

这是事故的主要经过，影响早、中班不能生产。

二、事故责任追究：

综掘一队区长负安全教育管理不到位。

机电队长陈志彪处理完未试车运行。

皮带司机冯现国监督、粗心大意送电，未点动试车。

其陈志彪，冯现国两人造成这次事故主要责任人。

经调度室分析小组研究决定如下：

1、综掘一队安全教育不到位，对区队罚款1000元。

2、区长王玉怀对员工安全教育不到位罚款100元。

3、机电队长陈志彪负未按检修程序试车罚款100元。

4、皮带司机冯现国负责监督、粗心大意盲目送电未检查开关正反转。

罚款200元。

2011年10月31日地面二部皮带

断带事故案例

一、事故经过：

10月31日7:

00机电科接到地面皮带司机汇报，二部皮带机（筒仓上煤皮带机）皮带断裂，机电科李海民科长立即赶到事故现场，发现整个皮带机头被煤埋住，上皮带从机头断裂下滑堵塞到半路流煤分煤器处，整个机道内多处积煤，并且机头滚筒温度相当高，现场还有一段已经烧融化的皮带。

立即组织人员进行事故处理，随后机电矿长严勇、左和平科长都赶到现场指挥抢修，19:

00二部皮带机恢复正常运行。

二、事故原因及责任追究：

1、经机电科分析皮带机司机陈志平脱岗不在工作地点，皮带机在运行中有大煤块（砟块）将机头下流煤嘴堵住，造成皮带机头淤煤，过多的淤煤将皮带机卡住，由于司机不在现场没有停机，电机带动滚筒继续运行，最终将皮带磨断。

皮带机司机陈志平负主要责任，经机电科研究决定对陈志平给予开除并罚款500元的处罚。

2、夜班班长张建民对分管岗位监查不到位，对班组人员脱岗没有及时发现、制止，对事故负有现场管理责任罚款400元。

3、分管科长李海民日常检查管理不到位罚款400元。

4、科长左和平负教育管理不到位责任罚款300元。

5、机电矿长严勇负管理不到位责任罚款200元。

三、采取措施：

1、皮带机司机必须现场交接班。

2、机电科加大查岗力度，凡是发现脱岗人员，严肃进行处罚。

3、举一反三对职工进行教育，杜绝类似事故发生。

4、完善设备各种保护设施。

5、搞好环境卫生，给职工创造良好的工作环境。

6、完善现场各种检修设备，各种备用设备和备件、材料准备到现场，减少处理事故的时间（类似事故最多四个小时）。

2011年12月18日污水处理站事故案例

一、事故经过及原因：

2011年12月18日夜班雷峰山在处理污水过程中，凌晨三点钟时，中央水泵房抽上的水煤泥太多，水面上煤泥泡沫超过200mm。

经过值班人员的各种办法处理（加大药剂，不断缓冲，排泥）都无法将污水处理成清水。

影响了井下静压水质量。

分析原因如下：

1、污水处理站值班人员责任心不够，没有认识到井下设备对静压水水质的要求。

2、机电科领导左和平、李海民平时对职工没有讲解处理突发性黑水情况的应急办法。

3、19日井下停产主要任务是抓文明生产，排到井下水仓内的污水煤尘大。

4、设备处理能力不够（原来每天处理10小时，现在每天处理20小时），导致缓冲排泥时间不够。

5、设备内煤泥沉积太多。

6、600立方静压水池内沉淀煤泥多。

二、事故责任追究：

污水处理站值班人员雷锋山对本次事故负主要原因，机电科科长左和平、李海民没有对本次事故做好预防工作，负管理不到位责任。

对以上人员处罚如下：

左和平罚款：

100元

李海民罚款：

200元

雷锋山罚款：

300元

三、事故预防采取措施：

为了杜绝类似事故再次发生，机电科制定如下预防措施：

1、通过事故分析会，使污水处理站职工深刻认识到本次事故对井下102工作面液压支架液压阀组的影响，加强岗位责任心。

2、机电科加强内部学习，增强全科人员对全矿设备的全面了解，如：

请综采队专业技术人员讲解102工作面设备的运行原理、运行中注意事项及如何正确保养；请通风科，技术科、调度室、综掘队等业务精湛的技术人员给机电科全科职工讲授各部门安全生产中注意的事项。

提高机电科职工整体素质及业务水平。

3、以后值班人员每间隔10分钟对污水池、净化池内水质检查一次，发现井下排到污水处理站的污水含煤尘大时，（污水处理站内污水处理反冲时间长），一定要及时通知调度室，并停止污水处理工作，等井下污水含煤尘少、处理后的水质达到要求时方可开启处理站。

4、机电科周二安全例会通告事故分析会内容，加强机电科管理。

5、采取措施杜绝类似事故发生，在井下静压水主管道及工作面乳化泵站前加净化水设备。

（一个月内解决）

6、利用春节检修时间对600立方静压水池彻底清理一次。

2012年1月5日主井底一号放煤液压油缸

损坏事故案例

一、事故经过：

1月5日凌晨1:

52分主井底放煤工冯贵宝汇报1号定量斗放煤闸阀打不开，值班人李海民即刻通知夜班跟班电工王建伟，3：

50王建伟汇报：

由于液压缸不动作，初步判断是井底放煤液压泵站电磁阀坏，机电科值班人员李海民马上通知机电队长李见军和皮带队王学清接到通知后大约4:

30左右到达现场，经多处排查最后发现液压油缸窜油和液压推动杆弯曲不能动作。

因没有液压顶缸备件，为了104正常掘进，中午12：

20主煤系统开始单码提煤恢复生产。

1月6日机电科排专人跟随供应科到江苏徐州厂家购买备件，1月8日下午15点备件到矿，到矿后迅速安装，在安装过程中发现油缸不够长，后经过改装，在1月9日凌晨2点安装调试运行。

二、事故原因：

1、机电科没有提前将液压油缸备件准备到位，购买备件时间较长影响生产。

2、1月4日104掘进面出稀煤，放煤时溜煤口不能全部开大，煤里大砟块卡住液压闸门，放煤司机在关闭闸门时将液压顶缸的顶杆顶弯。

观察人员不敢往前站井筒有大冰快掉落，造成液压顶缸不能正常工作。

三、事故责任追究：

造成这次影响生产事故机电科科长、井下主管科长、井下机运队没有做到有效预防工作，经分析对责任人处罚如下：

机电矿长严勇罚款：

100元

机电科科长左和平罚款：

200元

机电科副科长王越罚款：

200元

井底放煤工冯贵宝罚款：

50元刘伟罚款：

50元

井下机运队正副队长：

郝文章罚款：

300元贺三儿罚款：

300元

四、采取措施：

1、鉴于此次事故，机电科对主井底各岗位备件和各地区认真排查，机器备件准备齐全，便于及时处理生产事故减少生产误时。

对机电队、机修队和井上下司机加强应急操作技术培训，减少操作上失误。

2、结合井下102综采面和104综掘头不定期出水煤情况，严格要求井底放煤工必须监视好溜煤口有无煤砟块卡住现象，避免类似事故再次发生。

3、在机电科班前会上认真通告这次事故，确保机电科各项工作踏实认真完成。

2012年1月17日104集中运输巷皮带机减速机

二轴轴架损坏事故案例

一、事故经过：

2012年1月27日8:

30综采队梁青海、周志林、王建文、综掘队陈志彪四人移交104集中运输皮带。

8:

35周志林启动皮带机未发现异常，梁青海、陈志彪沿着皮带往后验收到皮带机尾后大约5分钟，皮带机突然停止转动，不知什么原因。

这时调度室路纪高从皮带机机头处走过来说皮带机减速机坏了，这时魏建军、张随印、梁青海听说后，到皮带机头问司机周志林什么原因，周志林说皮带机正运行，听见响了一声，前电机就开不动了，后来又启动一次还是不转，经检查发现减速机油尺处冒热气，打开上盖后发现减速机里二轴轴架已损坏。

这时张随印、梁青海到减速机处查看二轴轴架确实是已损坏，随后采取措施将已损坏减速机与滚筒脱开，单机运转皮带机。

二、事故原因：

104集中运输皮带于2012年1月16—18日安装完成，18日中班进行紧车。

18日上午设备组张随印通知综采队在专用减速机润滑油没有到来以前严禁开皮带，综采队也在值班本上做了记录并通知下属各班长，但中班班长张贵金皮带钉扣完成后紧皮带时在没有加任何润滑油的情况下启动皮带机，造成皮带机减速机二轴轴承过热退钢损坏。

通过分析确定此次事故的主要原因为18日在减速机没有加润滑油的情况下运行皮带机造成的事故。

三、责任追究：

1、处罚班长张贵金100元，综采队区长魏建军200元。

2、综采队管理不到位，在接到通知后没有严格要求是造成此次事故的主要原因，对综采队罚款2000元。

四、采取措施：

严格按照设备的技术要求、操作规程操作，杜绝此类事故再次发生。

2012年2月13日副井口卡罐事故案例

1、事故经过：

山东安装队陈队长知道液压支架超长25cm，但是并没有给施工人员安排处理措施，便将支架往下回。

张马才在液压支架进罐笼后查看只是超长一点点，没有制止安装队往下回支架。

陈吉才说就是这次回液压支架时没有下到井口查看情况便发了开车信号。

2、处理结果：

山东安装队没有把好关，在知道超长的情况下没有采取任何措施便往下回液压支架是造成此次事故的主要原因，罚款500元。

把钩工张马才没有对其进行制止，属于失职，负次要责任，罚款50元。

信号工陈吉才监督不到位罚款20元。

机电科副科长李海民管理不到位，罚款20元。

2012年3月6日地面行吊绞绳事故案例（山东队）

一、事故经过：

3月6日中班，井上行吊司机郭传伟在开行吊期间没能发现行吊的排绳器坏，马虎、凑乎造成此次事故的发生，并影响夜班半个班的生产。

二、事故原因：

行吊排绳器坏和精神不集中造成。

三、责任追究：

经分析小组研究决定如下：

行吊司机郭传伟当班扣除并罚款100元整，其他2人监管不到位没能做到互保联保的责任，罚款各100元整。

区长陈文新、宋建龙，管理不到位各罚款500元整。

四、采取措施：

1.加强行吊司机的培训。

2.杜绝斜拉、偏拉。

3.在开车前认真检查行吊的各个转动部位。

关于3月20日夜污水处理影响生产

的分析报告

2012年3月20日污水处理站夜班刘进杰在处理静压水不及时，影响锅炉房供水取暖，污水升坑黑，未采取措施，造成影响锅炉运行。

张兴生平日管理不严，主管科长李海民管理不到位所造成。

对污水处理工刘文杰责任罚款100元；队长张兴生责任罚款50元；主管科长李海民责任罚款30元。

机电科

2012年3月29日

关于104工作面安装出现碰伤和钢丝绳磨伤缸径的问题处理和以后再出现类似事件的处理意见

自2012年2月16日，山东安装队开始安装104工作面，工作比较顺利，自2月24日开始回支架也比较顺畅。

到3月11日共安装支架68架，经过调度室、设备组对68架支架的安装验收，发现有23架缸径有不同程度的碰伤和磨损，具体架号是4,，5.，11，12,14,28,29,30,31,32,36,37，38,40,41,42,43,44,45,46,51,52,63，根据矿机电管理制度，对山东安装队进行罚款处理，并根据支架生产厂家技术人员的鉴定再做是否更换立柱的决定。

从69号架开始如再出现碰伤磨损支架的类似现象，概由山东安装队无条件更换其设备。

2012年3月13日

2012年4月3日井下高压开关越级跳闸

事故案例

一、事故经过：

4月3日夜班井下中央变电所总高开、临时变电所分高开出现了3次跳闸现象，时间间隔约为2小时。

到4日凌晨4点左右，35kV上级变电所跳闸，出现越级跳闸现象。

随即把我矿高压供电系统倒入10kV专线，恢复矿井供电。

当对副井Ⅱ回进行送电时，10kV上级变电所跳闸，又出现越级跳闸现象。

6点左右35kV恢复送电。

经机电科职工仔细排查，最终查明故障点有两处：

一处为副井配电室高压隔爆开关电源侧接线室电缆终端头，其中一相在距三叉口约20cm处发生击穿现象；另一处为距终端头约50米发生电缆击穿相间短路现象。

故障排除后，至今供电系统运行正常，未出现异常现象。

二、井下高压真空配电装置发生跳闸的原因：

从故障现象可以判断初始的井下中央变电所跳闸，其原因是由于系统的单项接地故障引起的。

现场查看电缆终端头其中一相击穿了一个直径约6mm的小洞，通过此处对地进行放电，现我矿井下使用的是配有智能综合保护器的PBG型高压防爆开关，该开关具有漏电保护功能。

在线路与电气设备正常的情况下，各相电流的矢量和等于零，因此，零序电流互感器的二次侧绕组无信号输出，执行元件不动作。

当发生接地故障时各相电流的矢量和不为零，故障电流使零序电流互感器的环形铁芯中产生磁通，零序电流互感器的二次侧感应电压使执行元件动作，带动脱扣装置，切断电源，达到接地故障保护的目的。

因此处不是直接接地，而是击穿空气对地进行放电，故其跳闸时间在1—2小时之间，现场查看故障记录，零序电压为105V。

此开关是监测整个供电系统的绝缘，并不是只监测负荷侧的绝缘状况。

而我矿地面35kV变电站使用的高压开关柜型号为KYN28A型，其不具有单相接地保护功能，故当系统出现单相接地故障时地面高压开关柜没有出现跳闸现象。

三、电缆击穿的原因：

中性点非直接接地系统的单相接地，并不立即对设备造成损坏，不会造成断路器掉闸。

10KV多为小电流接地系统，即中性点不接地系统，所以发生单相接地时的短路电流不大，为满足用电负荷的正常供电，可允许故障运行1到2个小时。

但是，单相接地如果短时间找到故障点并加以消除，它会给电气设备的安全构成威胁，极易发展成为其他事故。

因单相接地时，非故障对地电压升高，若是弧光接地，非故障相甚至还会出现2.5～3倍的电压，单相接地故障发生间隙性电弧，易引起谐振过电压后在绝缘最薄弱处击穿而造成相间短路，尤其弧光还会使导线周围的气体发生游离，这两种情况碰在一起，很容易造成相间短路。

这对设备和系统来说，都是破坏性的故障。

此次我矿副井Ⅱ回发生电缆击穿并短路，其原因就是由于高压电缆终端头首先发生单相接地而造成的。

四、越级跳闸的原因：

1、上下级开关整定数据相近，本级开关超限以后，上级开关也已经超限，出现上下级开关同时跳闸的情况，或者是下级开关跳闸的过程中，上级开关同样执行了跳闸动作，即下级开关没有完成有效的拦截而扩大了停电范围。

2、上下级开关短路整定数据虽然已经拉开，但短路故障发生在最不利的时刻，短路电流大而且上升快，在0.01s内达到最大值，显然这个时间内上下级开关都不可能做出反应，同样导致上下级开关同时超限出现同时跳闸的情况。

3、上下级开关整定数值不合理。

五、采取措施：

引起本次事故最根本的原因没有使用电缆终端附件，致使高压电缆长期带电运行，在终端头最薄弱处击穿放电。

在以后的工作中一定要严格按照电缆附件安装工艺要求进行操作，保证施工现场的温度、湿度、灰尘不超标。

在剥离外半导体层时，电缆刀一定要控制好切割深度，以防伤到电缆的主绝缘，但是在电缆剥半导体层难免会留下细小的划痕，半导体物质嵌入绝缘中必须清理干净，再用纱布进行轴向打磨，之后用火烤发亮之后在涂少量的硅脂。

特别要注意用硅脂填充电缆绝缘半导电层断口处的气隙以排除气体，达到减小局部放电的目的，从而减少或杜绝类似事故的发生。

2012年4月25日二部皮带滚筒事故案例

一、事故经过：

1、2012年4月25日夜里11点58分，二部皮带司机苏水平汇报调度室和机电科，涨紧滚筒冒火不能启动。

机电科值班人员张随印电话通知井下皮带维修队队长王学清，队长安排维修人员李建斌到井下检查情况。

2、凌晨1点28分李建斌汇报：

涨紧滚筒轴承室内煤泥太多，轴承抱死，需要更换滚筒。

3、凌晨2点左右张随印将事故电话汇报主管井下王越科长，并在3号库准备好备用滚筒。

4、皮带维修队队长贺三儿、王学清，维修人员李建斌、宋侯亲开始向现场运送滚筒。

5、凌晨5点30分滚筒到现场，上午8点王越到现场，9点更换完毕。

二、事故责任追究：

1、机电科维修人员检修维护不到位是事故的主要原因。

2、机电科管理工作不到位，具体管理制度没有落实到位。

造成好多制度行同虚设。

3、值班人员和维修队长没有及时通知主管科长，去合理安排事故抢修，造成事故误时较长。

4、主管科长王越接到值班人员电话后，没有及时赶到现场，对这次事故负有一定责任。

三、事故处罚：

1、井下机修队队长：

贺三儿、王学清罚款100元

2、井下维修人员：

宋侯亲、李建斌、王兆江每人罚款50元。

3、张随印罚款：

50元。

4、王越罚款：

100元。

5、左和平罚款：

100元.

四、事故预防措施：

为了从本次事故中吸取教训，避免类似事故情况再次发生，机电科制定以下预防措施：

1、加强维修人员维修质量，强制性规定井下、地面主要关键岗位关键部位检修次数，并要求建立检修台帐。

机电科管理人员定期对检修台帐检查。

发现一次不填写、填写不认真对维修队负责人罚款50元。

2、严格落实机电科制定的根据事故影响时间逐级上报制度，对没有落实和落实不到位的值班人员，发现一次罚款50元；对接到电话没有及时赶到现场的主管科长，每次罚款100元。

3、制定详细时间，详细规定维修人员接到电话后到现场时间，尽量减少事故误时。

2012年5月31日轨道巷卡轨车顶罐伤人

事故案例

1、事故经过：

2012年5月31日夜，轨道巷卡轨车载72根6米长4寸焊管行驶至102运顺口，发现有2个装有4桶浓缩液的矿车挡道，无人运走。

与综采队交涉无果的情况下，跟车工张景魁与安装队商量决定把装有浓缩液的矿车顶到102回顺口。

结果在顶运过程中，装有浓缩液的矿车两次落道，于是决定把装浓缩液的矿车放在靠排水管路边，然后把水管运向102回顺。

在发出开车信号后，铁管车盘与装有浓缩液的矿车发生挤挂现象，铁管车盘落道，未撤到安全距离以外人员挤伤，幸未发生重大事故。

2、责任追究及处罚：

以上事故分析发现跟车工张景魁在开车前未注意到旁边站人，没有按照相关规程进行作业，安全意识差，自保、互保意识淡薄，干活急躁、盲目是造车此次事故的主要原因。

经事故分析研究决定：

对跟车工张景魁罚款500元。

科室值班人员霍永奇班前会落实不到位罚款200元。

井下主管副科长王越平时管理不到位罚款200元。

代理科长李海民平时对员工教育、管理不到位罚款100元。

3、采取措施：

加强对全科人员的安全培训工作，将安全培训落实到每个人。

跟车工在牵引车上坡时，要站在牵引车侧前方，下坡时，站在牵引车后方行走。

1、在巷道两侧有人时，不得发开车信号，做到“行人不行车，行车不行人”。

2、在遇到轨道弯道时，严禁跟车工站在弯道内侧。

3、跟车工发出信号后，无极绳绞车司机听不清信号不开车。

4、严格执行岗位安全责任制及岗位工安全操作规程。

5、严禁跟车工或其他人员乘坐牵引车或蹬车、扒罐。

6、如需在巷道中施工、运送支架、运送超长、超高、超宽的物件时，必须有相关有效的安全技术措施。

2012年6月2日主井绞车影响2小时提煤

事故案例

一、事故经过：

2012年6月2日晚上21：

10分主井绞车司机张爱民汇报绞车只能下放不能上提。

值班人王越接到电话立即通知绞车维护组长杜长爱，然后通知维护工季朗雪，21点30分赶到现场，发现电脑监控程序显示异常，软件安全回路有故障，检查排除所有硬件回路，电器元件都正常。

22点30分绞车还未修好，同时通知李海民科长、严勇矿长。

22点40分李海民科长赶到现场，然后联系厂家。

在厂家的指导下进行操作排除，发现主令柜PLC上提点X7点不亮，判断是X7接点灯坏，将X7点并接的备用接点X10上，更改电脑的主令程序，将主令柜送电电脑显示正常。

23点30绞车正常运行，汇报调度室。

二、采取措施：

1、加强维护人员的业务技术能力。

2、加强日常维护检修。

三、责任追究：

1、机电科对绞车维护工季朗雪维护不到位罚款200元，维护组长杜长爱因管理不当罚款100元

2、对机电科副科长王越值班安排不到位罚款50元。

3、对机电科李海民科长管理不到位罚款30元。

2012年6月9日主井底不能放煤事故案例

一、事故经过：

2012年6月9日中班因为煤库里煤不多，安排井上下人员打扫卫生所以没有提煤。

17点15分开始提煤，在开一号给煤机时稀煤突然窜出，把一号定量斗填满。

放煤工开一号定量斗闸门时发现定量斗打不开，然后汇报机电科。

17点20分机电科安排皮带维护工王学清、贺三儿去处理。

17点30分机电科王越副科长到主井底。

经过初步分析怀疑是油泵压力不够，然后把主井底油泵溢流阀与副井底油泵溢流阀互换，发现溢流阀正常。

然后判断是稀煤突然窜出把定量斗闸板淤死。

王越安排维护工用三吨手拉葫芦配合液压顶把闸板打开，打开后煤不往下流，维护工与放煤工采取用水冲、用长棍捅、用大锤震动。

经过大约半小时才把煤分三次放完。

20点40分放煤正常于此同时汇报调度室及机电科。

二、采取措施：

1、加强维护人员处理事故的业务能力。

2、根据此次事故机电科做出书面规定，在放稀煤时严禁把给煤机放煤嘴开大，稀煤放完后再把放煤嘴开大以防稀煤突然窜出。

3、煤库放空时一定要把放煤嘴关闭。

三、责任追究：

1、对皮带队维护工贺三儿、王学清处理不当每人罚款50元。

2、对放煤工华太好、张凯龙每人罚款20元

3、对分管副科长王越安排不到位罚款30元。

2012年6月11日主井底二号给煤机影响提煤

事故案例

一、事故经过：

2012年6月11日早班检修时间8:

30—11:

30皮带维护人员贺三儿和李建斌更换2号给煤机减速机，因为是新减速机与原来有点误差所以到14:

35更换完毕。

中班14:

40开始提煤，提煤时发现操作台按钮不灵，放煤工汇报给机电科宋月明，14:

42宋月明接到电话后通知值班电工刘灵成去处理，机电科王越副科长也在临时变电所，听说后与刘灵成一块去主井底。

到主井底发现操作台操作方式不对，打到手动档位后14:

50恢复正常提煤。

在提煤过程中15：

15王越副科长发现2号给煤机靠背轮有异响，然后安排值班电工刘灵成，皮带维护贺三儿、李建斌打开2号给煤机护罩，发现原来是靠背轮不同心。

王越安排单码提升。

维护工随后把电机底座螺丝拆掉把电机挪开，调整了减速机靠背轮，与电机靠背轮调整好以后16:

50给煤机恢复正常于此同时汇报调度室正常提煤。

二、责任追究：

1、对早班机运队维护班长贺三儿责任心不强，检修时间没有维护好设备罚款200元。

2、对当班维护员李建斌罚款50元。

三、采取措施：

1、加强维护质量保证设备正常运转。

2、提高维护人员的责任心。

3、对今后更换设备和备件时一定量好尺寸在工作以便减少更换时间。

2012年6月19日主井底漏煤事故案例

一、事故经过：

2012-6-19中班17：

15左右主井底一号箕斗到位，放煤工贾利东打停点，箕斗停稳后打开一号定量斗开始放煤，在箕斗开始提升运行时忽然听到煤往下掉的声音，经查是箕斗到位煤潮湿未放完，造成了少半箕斗煤掉入了井底清煤斜巷。

一号箕斗的位置在清煤斜巷清煤口上方，所以造成清煤口堵塞。

经过分析是一号箕斗的煤潮湿未卸完煤卡住，绞车司机张良、王亚羽看见箕斗不漏煤，井底放煤工冯贵宝打信号后绞车司机就把箕斗往下回，所以造成一少半煤掉入清煤斜巷。

二、采取措施：

1、给煤机司机每次观察箕斗放完煤注意漏煤时间和查看，做到心里有数，箕斗煤放不完绝不需重箕斗下回，预防重箕斗下放事故。

一旦查出重罚甚至开除。

2、井下放煤工注意在放煤时注意观察箕斗，一人操作定量斗，一人观察箕斗防止箕斗有煤，预防漏煤事故的发生。

3、主井绞车司机观察室内显示屏每一箕斗放煤情况，如有疑问通知给煤机司机查看。

三、责任追究：

1、绞车司机张良、马亚羽观察每一勾不细，责任心不严，每人罚款20元。

2、井口信号工张建忠观察每一箕斗流煤不细，责任心不严罚款30