环境保护设施专门运营单位资质认定表.docx

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环境保护设施专门运营单位资质认定表

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附件三：

环境污染治理设施运营资质证书申请表

申请单位（盖章）：

填表日期：

国家环境保护总局印制

一、申请单位基本情况

单位名称

地址

邮政编码

联系人

电话/传真／手机

成立时间

注册资金

万元

法人代表

单位性质

固定资产

开户银行

帐号

主管部门

职工总数

技术人员总数

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

取得污染治理设施运营岗位培训证书操作人员数

主要管理和技术负责人

姓名

职务及职称

年龄

专业

技术专长

二、主要专业技术人员概况

姓　名

职务及职称

年龄

专　业

身份证号

三、现场管理及操作人员概况

姓　名

职务

年龄

专　业

培训证书编号

四、主要技术装备情况

名　称

规格型号

数量

主要性能

备　注

五、主要环境保护运营项目

序号

项目名称

运　营

类　型

运　营

规　模

运营起

始时间

运　营

效　果

六、申请资质情况

申请

类型

定级□

升级□

转正□

增项□

申请

范围和等级

生活

污水

工业

废水

除尘

脱硫

工业

废气

生活

垃圾

工业固体废物

自动连续监测

原有资质类别及编号

业务

范围

技术

特长

七、运营管理实例

名　称

设施简介和运行效果

名　称

设施简介和运行效果

八、省级环境保护行政主管部门初审意见

（盖章）

年月日

九、专家审核意见

（签名）

年月日

十、国家环境保护总局审批意见

（盖章）

年月日

填　表　说　明

1、本表由国家环境保护总局统一印制，申请单位填写一式三份。

2、本表须用钢笔填写或计算机打印，字迹工整，不得涂改。

3、申请单位要如实、逐项填报，不得弄虚作假。

4、封面申请单位一栏须填写单位全称，并加盖单位公章。

单位名称要与所盖公章一致。

5、技术人员名单按专业顺序填写，同专业人员按高中级顺序填写。

6、申请的类别和等级一栏中，要求在所对应的申请类别下面填写申请级别。

7、申请每一专业类别应有本专业领域至少3名以上专业技术人员。

8、申请正式资质时，每一专业类别应有两项运营管理实例，设施简介应说明处理规模、设施投入运行时间、工艺简介、运行效果等。

9、业务范围是指申报单位从事的有关环境保护的业务工作。

10、环境保护行政主管部门意见栏中，须签署意见并盖章。

11、表中栏目不足者可另加附页。