科室质控方案文件doc.docx

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科室质控方案文件doc

2018年科室医疗质量与安全管理方案

一、科室质量与安全控制小组组织机构

1、组长：

XXX主任

2、成员：

XXX护士长、XXX医生、XXX护士

3、科秘书：

XXX

二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员

（一）质控职责

各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室质量与安

全控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作，科主任是科

室医疗质量的第一责任者。

1、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人

员3-5人组成。

2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊

疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责

任，与个人绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理

制度，规范医疗行为，强化质量意识。

4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、

院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月

报表，科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发的质量通报

中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。

5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工

资挂钩。

6、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本科室有关

的问题，提出整改措施。

7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定

整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室

质量。

（二）质控分工

1、主任：

对科室的医疗质量总负责。

2、质控医师：

协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考

核。

3、护士长：

负责对护理质量进行检查和考核。

4、质控护师：

协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。

（三）质控内容

1、院感、抗生素合理使用。

2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政

策，新技术及新项目管理。

3、单病种及临床路径管理。

4、医保政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、

药物不良反应管理。

5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患

者管理、复诊患者管理。

6、输血监控、出院患者登记管理。

7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数

据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。

2018年01月06日

2018年科室质量控制计划

一、改进目标

（一）医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医

师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑

难危重病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死

亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理

制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制

度、抗菌药物分级管理制度、临床用血制度、信息安全管理制度

等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，

提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术

操作规范和常规。

4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本

技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1、《福建省病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科

室医疗质量考核手册》讲解和学习。

2、病历书写中的及时性和完整性。

3、体检的全面性和准确性。

4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗

指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、

中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢

救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记

录、死亡记录和死亡讨论记录等）。

6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知

情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）。

7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无

记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉

处方〉的合格率等）。

8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。

二、改进措施

1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作

规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，

保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键

环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重

药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治

疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。

3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环

节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、质控小组

进行质控，每月科室医疗质控小组进行质量检查一次，对科室医

疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质

量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4、定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医

特色项目的培训和考核。

5、加强《福建省病历书写规范》和《医疗事故处理办法》

的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书，避

免医疗纠纷的发生。

科主任为科室医疗质量第一责任人，负责对

科室病历归档前进行质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月

进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。

2018年01月06日

2018年月科室质量控制项目

一、运营指标

门急入院出院平均总收药占耗占满意投诉赔偿

诊量人数人数住院入比比度数数

日

二、业务指标

序指标名称总数比率

号

1运行病历质控

2终末病历质控

3归档病历质控7天3天24h

4抗菌药物管理使用率

5围手术期管理术前术中术后

6输血管理自体异体

7传染病上报率

8疑难病例讨论

9死亡病例讨论

10会诊急会普会请会数

11临床路径管理入组率变异率入组完

出院

成率入径

率

12住院30天以

上

13自动出/转院

14非计划15/3115天30天

天再入院

15非计划二次手

术

1618种重点疾病死亡率15/31

平均住平均

天院日住院

费用

1718类手术死亡率再手术平均住

平均

院日住院

费用

18危急值处置10分钟30分钟6小时

确认处置内记录

病历

19不良事件报告

20病人回访率

三、分析与总结

未达标/需改进项目分析原因整改措施下月计划

四、说明

1、抗菌药物使用

2017年科室医疗质量统计表

抗菌药物管理

科室项目

非限制

级抗菌

I类切

限制级特殊级

口预防

住院使住院使住院使住院使门诊使门诊使抗菌药抗菌药

药送检

使用比

用率用率用强度用强度用率用率送检率送检率

率

例

目标值实际值目标值实际值目标值实际值实际值实际值

实际值

实际值

≥50%≥80%

≥30%

≤30%

产科4545.352029.330.20.1619.0775

妇科6563.625252.62016.53963.6691.94100

儿科8587.833663.683037.4399.3598.81100

感染性疾病科2011.04

呼吸内科9089.3110152.084545.2399.5698.81100

内分泌科2632.123239.1474.1100100100

神经内科2013.562014.990.50.4877.0181.32100

肾脏内科2518.774012.3232.9793.3392.11100

风湿免疫科2536.784045.4835.3983.3385100

消化内科5058.385072.741515.163.9964.9666.67

心血管内科3526.363641.812079.4193.16100

肿瘤内科2517.062523.7130.9110094.92100

血液内科*22.77*25.16*2.0685.7185100

肛肠外科8568.815017.764232.6195.3398.91

骨科二区35411519.2510.462768.2768.7587.5

骨科一区3549.731510.2610.562665.278466.67

泌尿外科7555.047578.923527.622290.8591.1100

普外科5360.756066.12525.151946.1245.2556.18

神经外科3019.792527.7722.412452.9473.97100

手足显微外科8592.992726.192212.452543.8781.25100

胸心外科6552.424033.35156.1459.6856.1100

第一门诊部*43.92

耳鼻咽喉科9089.254046.793526.6382.5587.29

急诊科2843.81

口腔科8074.113041.443027.5569.5175100

2、围手术期管理：

2.1手术前：

2.1.1诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措

施。

2.1.2手术方案的讨论和围手术期处理预案的制订。

2.1.3病人及期限有关人员的心理准备，包括相应的治疗方

案和解释工作。

2.1.4病人机体包括并存疾病的检查和处理。

2.1.5疾病和手术本身所需要的特殊准备。

2.1.6特殊的器械药物和血液的准备。

2.1.7预防或治疗感染的用药与措施。

2.1.8麻醉的选择与麻醉术前用药。

2.1.9其他手术前处理的目的是使病人与手术组人员以最佳状态

进入手术。

2.2手术中

2.2.1麻醉的实施与管理。

2.2.2术中的监测治疗与护理。

2.2.3意外情况的预防、发展与处理。

2.2.4抗感染药物及其他特殊药物的应用。

2.3手术后

2.3.1生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理。

2.3.2维持内稳定平衡与良好的代谢支持。

2.3.3并发症的预防。

2.3.4抗感染药物与措施的合理使用。

2.3.5病人体内引流物及其他安置物的管理和创口的处理。

2.3.6手术后所需的特殊治疗与护理。

2.3.7并存疾病的处理。

2.3.8病人的心理护理。

手术后的目的在于使病人及早的顺利康

复。

3、18种重点疾病：

急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血或

脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血、累及身体多个部位的损

伤、细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发

症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列

腺增生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压（成人）、急性胰腺炎、

恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。

4、18类重点手术：

髋/膝关节置换、椎板切除术或脊柱融合相

关手术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状

动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入术、颅脑手术、子宫切除术、

剖宫产、阴道分娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除

术、肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤手术（甲状

腺癌联合根治术、喉癌根治术、肺叶切除术、食管部分切除/食

管胃弓上吻合术、胃远端切除术、肺叶切除术、左半结肠切除术、

惠普尔氏术、乳腺癌改良根治术、肾癌根治术、前列腺根治术、

根治性膀胱切除术、双侧输卵管-卵癌切除术、全子宫切除术、

盆腔淋巴结清扫术。

）