最新江苏省建设工程现场用表第五版样本.docx
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最新江苏省建设工程现场用表第五版样本
江苏省建设工程施工阶段监理现场用表阐明
（第五版）
A类表
A1总监理工程师任命书
A2监理日记
A3监理规划
A4监理实行细则
A5工程开工令
A6旁站登记表（通用）
A7_________会议纪要
A8监理月报
A9工程款支付证书
A10监理告知单（类）
A11工程暂停令
A12工程复工令
A13监理备忘录
A14监理报告
A15工程质量评估报告
A16监理工作总结
A17工程监理资料移送单
B类表
B0.1施工组织设计/方案报审表
B0.2工程开工报审表
B0.3施工现场质量、安全生产管理体系报审表
B0.4分包单位资质报审表
B1.1施工实验室报审表
B1.2施工控制测量成果报验表
B1.3工程材料、构配件、设备报审表
B1.4隐蔽工程/检查批/分项工程报验表
B1.5混凝土浇筑报审表
B1.6分部工程报验表
B2.1工程计量报审表
B2.2费用索赔报审表
B2.3工程款支付报审表
B3.1施工进度筹划报审表
B3.2工程暂时/最后延期报审表
B4.1施工起重机械设备进场/使用报审表
B5.1监理告知回答单（类）
B5.2工程复工报审表
B5.3单位工程竣工验收报验表
B5.4施工单位通用报审表
C类表
C1工程联系单
C2工程变更单
C3索赔意向告知书
A1
总监理工程师任命书
工程名称：
编号：
A1－
建设单位签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
致：
（建设单位）
兹任命（注册监理工程师注册号：
）为我单位项目总监理工程师，负责履行《建设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。
工程监理单位（章）：
法定代表人（签字）：
年月日
抄送：
施工单位
注：
本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A2
监 理 日 志（）
日期：
年 月 日 天气：
星期：
气温：
工程名称：
监理
工作
情
况
施工状况
施工单位
施工内容及进度
其他事项
本日现场监理人员
记录人:
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:
江苏省住房和城乡建设厅监制
A3
工程
监理规划
年 月 日 至 年 月 日
内容提纲：
工程概况
监理工作范畴、内容、目的
监理工作根据
监理组织形式、人员配备及进退场筹划、岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
安全生产管理监理工作
合同与信息管理
组织协调
监理工作设施
监理单位（章）：
总监理工程师：
公司技术负责人：
日期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A4
工程
监理实行细则
（）
内容提纲：
专业工程特点
监理工作流程
监理工作要点
监理工作办法及办法
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A5
工程开工令
工程名称：
编号：
A5—
施工项目经理部
签收人姓名及时间
建设单位签收人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
经审查，本工程已具备施工合同商定开工条件，现批准你方开始施工，开工日期为 年 月 日。
附件：
工程开工报审表
（附件共页）
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A6
旁站登记表（通用）
工程名称：
编号：
A6－
日期及气候：
施工单位：
旁站监理部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工状况：
发现问题：
解决状况：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日
江苏省住房和城乡建设厅监制
A7
会议纪要
工程名称：
A7 —
各与会单位:
现将会议纪要印发给你们,请查收。
附：
会议纪要正文共页。
项目监理部（章）：
总监理工程师：
日期：
会议地点
会议时间
组织单位
主持人
会议议题
各与会单位及人员
签到栏
与会单位
与会人员
注：
A71为监理例会、A72为专项会议、A73为项目监理部内部会议。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8
工程
监理月报
第＿＿＿＿期
年 月 日 至 年 月 日
内容提纲：
工程实行概况
质量控制状况
费用控制状况
进度控制状况
安全生产管理监理工作
其他事项
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-1
本月工程实行概要
有关状况登记
本月日历天
天
实际工作日
天
建设单位告知单
份
工程暂停令
份
监理告知单
份
监理备忘录
份
例会会议纪要
份
专项会议纪要
份
本月工程现场大事记
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-2
本月工程质量控制状况评析
本月质量控制状况登记
本月抽查、见证明验次数
次
实验成果不合格次数
次
设备开箱检查次数
次
检查不符合规定次数
次
本月查验分项工程
项
其中一次验收合格计
项
发出监理告知单（质量控制类）
份
工程质量状况简析（文字或图表）
下月质量状况预测和目的
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-3
本月费用控制状况评析
工程总投资额
万元
截止本月25日合计完毕金额占总投资额比例
％
本月批准付款
万元
合计批准付款额
万元
本月发生批准索赔
万元
合计发生索赔额
万元
发出监理告知单（造价控制类）
份
工程费用控制状况简析（文字或图表）
预测下月工程发生费用金额
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-4
本月工程进度控制状况评析
工程开工日期
工程竣工日期
本月筹划完毕至
本月实际完毕至
本月批准延长工期
天
合计延长工期
天
发出监理告知单（进度控制类）
份
本月工程进度状况简析（文字或图表）
下月工程进度展望
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-5
本月施工安全生产管理工作评析
本月安全检查次数
次
发出监理告知单（安全类）
份
工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）
施工单位安全生产管理状况：
履行监理安全职责状况：
下月安全生产管理监理工作展望和目的
江苏省住房和城乡建设厅监制
A8-6
本月工程其他事项
江苏省住房和城乡建设厅监制
A9
工程款支付证书
工程名称：
编号：
A9—
事由
签收人姓名及时间
致：
（施工单位）
依照工程施工合同规定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除关于款项后，批准支付工程款共计（大写）
（小写：
）。
其中：
1、施工单位申报款为：
2、经审核施工单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
工程款支付报审表及附件。
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
日期：
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A10
监理告知单（类）
工程名称：
编号：
A10－
施工项目经理部签收人姓名及时间
建设单位签收人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
事由：
内容：
如对本监理告知单内容有异议，请在24小时内向监理提出书面报告。
附件共页，请于 年 月日前填报回答单（B5）。
抄送：
建设单位
项目监理机构（章）：
总监理工程师/专业监理工程师（签字）：
×××× 年月日
注：
1、本告知单分为质量控制类（A101）、造价控制类（A102）、进度控制类（A103）、安全文明类（A104）、工程变更类（A105）。
2、本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A11
工程暂停令
工程名称：
编号：
A11－
施工项目经理部签收人姓名及时间
建设单位签收人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
由于
因素，现告知你方于年月日时起，暂停
部位（工序）施工，并按下述规定做好后续工作。
规定：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A12
工程复工令
工程名称：
编号：
A3-1—
施工项目经理部签收人姓名及时间
建设单位签收人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
我方发出编号为 《工程暂停令》，规定暂停施工
部位（工序），现已具备复工条件。
经建设单位批准，告知你方于 年 月 日 时起恢复施工。
附件：
□工程复工报审表
□其她
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
日期：
注：
本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A13
监理备忘录
工程名称：
编号：
A13—
事由
签收人姓名及时间
致：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
抄送：
签收人姓名：
时间：
抄报：
签收人姓名：
时间：
注：
１、本备忘录取于项目监理机构就关于重要建议未被建设单位采纳或监理告知单中应执行事项施工单位未予执行最后书面阐明，可抄报关于上级主管部门。
２、本备忘录分为对建设单位备忘录（A131）、对施工单位备忘录（A132）。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A14
监理报告
工程名称：
编号：
A14－
事
由
主管部门签收人姓名及时间
致：
（主管部门）
由（施工单位）施工（工程部位），存在安全事故隐患。
我方已于年月日发出编号为《监理告知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整治/停工。
特此报告。
附件：
□监理告知单
□工程暂停令
□其她：
项目监理机构（章）：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：
日期：
注：
当发现存在质量事故隐患、安全事故隐患并已规定施工单位整治，但施工单位拒不整治或不断止施工时，项目监理机构采用此单及时向关于主管部门报告。
江苏省住房和城乡建设厅监制
A15
工程
工程质量评估报告
内容提纲：
工程概况
工程参建单位
工程质量验收状况
工程质量事故及其解决状况
竣工资料审查状况
工程质量评估结论
建设单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位（章）：
总监理工程师：
公司技术负责人：
日期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A16
工程
监理工作总结
年月 日 至年 月日
内容提纲：
工程概况
项目监理机构
建设工程监理合同履行状况
监理工作成效
监理工作中发现问题及其解决状况
阐明和建议
监理单位（章）：
总监理工程师：
法定代表人：
日期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
A17
工程监理资料移送单
工程名称：
编号：
A17－
致：
（建设单位）
我方现将工程监理资料移送给贵方,请予以审查、接受。
附件：
1、工程监理资料清单
2、工程监理资料整顿归档文献
项目监理部（章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
建设单位签收
人姓名及时间
项目监理部签
收人姓名及时间
建设单位审查、接受意见：
建设单位（章）：
负责人（签字）：
日期：
江苏省住房和城乡建设厅监制
B0.1
施工组织设计／方案报审表
工程名称：
连云港市饮用水输水工程蔷薇湖输水泵站施工 编号：
B0.1 －
致：
连云港市建设监理有限公司 （项目监理机构）
我方已完毕 连云港市饮用水输水工程蔷薇湖输水泵站施工 工程施工组织设计／（专项）施工方案编制和审批，请予以审查。
附件：
□ 1施工组织设计
□ 2 工程（专项）施工方案
□ 3工程施工方案
□ 4
本次申报内容系第次申报。
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
年月日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见:
专业监理工程师（签字）：
年月日
审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
建设单位签收姓名及时间
项目监理机构签收人姓名及时间
审批意见（仅对超过一定规模危险性较大分某些项工程专项方案）：
建设单位（章）：
建设单位代表（签字）：
年月日
注：
1、施工项目经理部应提前7日提出本报审表。
2、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
B0.2
工程开工报审表
工程名称：
编号：
B0.2－
致：
（建设单位）
我方承担 工程/分包工程，已完毕附件中所述有关准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审核，批准。
附件：
□ 设计交底和图纸会审。
□施工组织设计（B0.1—）。
□施工进度筹划（B3.1—）。
□施工质量、安全生产管理体系（B0.3—）。
。
□进场道路及水、电、通信、临设等。
□
□
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
年月日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工单位签收人姓名及时间
审核意见：
方案1：
□ 施工单位已具备相应开工条件 □ 施工单位尚不具备相应开工条件
方案2：
<空白，由总监填写施工单位与否具备开工条件及其理由）
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
建设单位签收人姓名及时间
项目监理机构签收人姓名及时间
建设单位审批意见：
方案1：
□施工允许手续均已办妥，批准年月日开工。
□我方开工准备工作尚未办妥，本工程暂缓开工。
□施工单位不具备开工条件，不批准开工。
方案2：
（空白，由建设单位填写审批意见）
建设单位（章）：
建设单位代表（签字）：
年月日
注：
1、施工单位应在筹划开工日期7天前提出本报审表。
2、施工单位未获得《工程开工令》不得擅自开工。
3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
B0.3
施工现场质量、安全生产管理体系报审表
工程名称：
编号：
B0.3－
致：
（项目监理机构）
我方施工现场质量、安全生产管理体系已建立，请予审查。
本次申报内容系第次申报。
附件：
1、项目部组织机构，项目经理、安全员等专职管理人员、特殊工种岗位资格证书。
2、施工单位安全生产允许证。
3、质量、安全生产管理制度。
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
日期:
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见:
专业监理工程师（签字）：
年月日
审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：
年月日
注：
承包单位项目经理部应在筹划开工7日前提出本报审表。
江苏省住房和城乡建设厅监制
B0.4
分包单位资质报审表
工程名称：
编号：
B0.4—
致：
（项目监理机构）
经考察，我方以为拟选取 （分包单位）具备承担下列工程施工资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款商定进行施工。
请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额
共计
附件：
□1分包单位资质材料：
营业执照、资质证书等。
□2分包单位安全生产允许证。
□3分包单位类似工程业绩。
□4分包单位专职管理人员和特种作业员资格证、上岗证。
□5施工单位对分包单位管理制度。
□6其她资料。
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
年月日
项目监理部签收人姓名及时间
施工单位签收人姓名及时间
审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字）：
年月日
建设单位签收人姓名及时间
项目监理机构签收人姓名及时间
审批意见：
建设单位（章）：
建设单位代表（签字）：
年月日
注：
1、施工单位项目经理部普通应在分包工程开工提7日前提出本报审表。
2、施工单位应在分包工程开工前向建设单位和监理单位提交分包合同副本。
3、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。
江苏省住房和城乡建设厅监制
B1.1
施工实验室报审表
工程名称：
编号：
B1.1－
致：
（项目监理机构）
我方已建成为工程提供服务实验室/混凝土试件标养室，请予以审查。
附件：
□1、实验室资质级别及实验范畴。
□2、法定计量部门对实验设备出具计量检定证明。
□3、实验室管理制度。
□4、实验人员资格证书。
□
施工项目经理部（章）：
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
年月日
江苏省住房和城乡建设厅监制
B1.2
施工控制测量成果报验表
工程名称：
编号：
B1.2—
致：
（项目监理机构）
我方已完毕施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附件：
□施工控制测量根据资料：
测绘基准点、规划红线等。
□施工控制测量成果表。
□其她。
本次报验内容系第次报验。
施工项目经理机构（章）：
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年月日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
检查、复核意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
年月日
注：
施工项目经理部应提前24小时提出本报验表，并予以配合。
江苏省住房和城乡建设厅监制
B1.3
工程材料、构配件、设备报审表
工程名称：
编号：
B1.3 —
致：
（项目监理
升级会员 