西安市产业技术创新战略联盟Word文档格式.docx

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二、指标说明

1、对外承担责任主体单位：

实体注册产业联盟、行业协会与注册名称保持一致；

非实体注册的机构为承担联盟工作的理事长单位或者秘书长单位。

2、企业法人代表或负责人阅读企业承诺后，需亲自签字或签章，并加盖企业公章后扫描上传，否则此报告视为无效。

一、申报单位基本情况

名称

成立时间

所属行业

及所在产业链位置

业务指导部门

办公地址

邮编

理事长单位

注册地址

秘书长单位

理事长（会长）

姓名

手机

单位

及职务

邮箱

秘书长

联系人

成员数量

家

企业家；

大学所；

科研院所家：

学会协会个；

其它家（请说明）

年办公运营经费

万元

运营经费来源

□成员单位分摊

□牵头单位提供

□会员费

□其他

联盟介绍（限500字）

（包括联盟的目标和规划，运作模式及特点，各项制度制定情况，以及主要工作亮点等）

二、申报单位人员情况表

序号

姓名

职务

学历

电话

主要工作

说明：

申报单位当前内部组织建设情况

三、组织行业活动情况

活动名称

主办单位

承办单位

活动主题

参会人数

举办时间

活动内容

联盟成立以来开展行业交流、沙龙、对接会、市场推广、品牌培育等工作情况。

可增加表格数量

四、产业服务平台情况表

服务平台类型

服务对象

服务内容

服务频次

服务平台类型，指共性技术研发平台、技术应用平台，人才交流平台、信息平台、融资服务平台、政策宣贯平台、展览展示平台、交流平台（网站等）。

五、推荐项目清单

推荐项目类型/专项名称

是否立项

项目名称

项目承担单位

项目主要内容

推荐项目数合计

立项项目数合计

本表填写联盟成立至今正式推荐给各部门的项目，需要提交合作协议或者批复文件作为附件证明材料。

六、产业发展战略研究、发展规划制订和信息简报

产业研究、发展规划或信息简报题目

报送日期

报送单位

本表填写联盟成立至今开展产业研究、发展规划制订情况，以及报送给各部门信息简报情况，需要提交相关文件作为附件。

七、专利池构建情况

专利号

所属领域

购买费用

（万元）

对联盟成员开放情况

单位名称

联系电话

使用情况

八、附件材料

1

协议或章程

2

内部规章制度（包括组织机构工作规则、项目管理制度、知识产权管理制度、经费管理制度、人事管理制度等）

3

理事长单位、秘书长单位的营业执照复印件。

已获得社会组织登记或工商注册登记的联盟请提供相关登记证明（复印件）。

4

承诺书（见模板1）

5

联盟/协会成员名单（见模板2）

6

产业发展战略研究报告、发展规划和信息简报文件

７

组织承担国家或地方重大项目的证明文件（批复文件或者合作协议）

８

专利技术购买协议和对成员开放相关证明材料

９

其他（组织活动媒体报道、平台服务相关材料、支撑园区工作相关材料、相关资质证明及获奖证书复印件等其他辅助材料）（非必须）

九、纸制材料装订及报送要求

1.纸质材料一式五份，复印件须加盖申报机构公章。

2.材料按A4纸型胶订制作，封皮以申请报告首页作为封面，不同类型材料请加装彩色分页纸，在书脊上标注联盟或协会名称。

3.封面、骑缝加盖申报单位公章。

4.材料装订整齐、牢固。

5.报送时间和地点按申报指南的要求办理。

模板1：

申请西安市2017年产业技术创新战略联盟奖励

承诺书

一、本单位在申请书中所填写的信息真实、准确和完整，并承担与此相应的法律责任。

一旦被发现提供虚假信息或者没有填写表格中要求提供的内容，申请书视为无效，自动放弃认定资格。

二、在认定期间本单位愿主动配合主管单位的相关工作。

三、在获取资金支持后，更大力度为社会提供高效、优质的服务。

四、在获取资金支持后，本单位主动配合主管单位的监督和管理工作，定期汇报机构提供服务的情况和使用情况，并同意接受相关部门的定期检查和不定期抽查。

（单位公章）

法人代表签章：

年月日

模板2：

成员单位名单

简介（主要工作内容）

所属职责（副理事长等）

负责人