最新版四月人感染H7N9禽流感治疗.ppt
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人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案（2013年第1版）新型禽流感v人感染H7N9禽流感:
由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。
v自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例v确诊感染H7N9禽流感3例，2例死亡v均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联v猪肉摊贩1例，活禽业1例一、病原学v禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。
禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。
基因组为分节段单股负链RNA。
依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。
禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。
可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。
该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒：
一个新的重配禽源性病毒：
6个内部片段来源于个内部片段来源于H9N2新型传染病，人类无抵抗性新型传染病，人类无抵抗性v禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。
病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。
在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学v
（一）传染源。
（一）传染源。
目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。
v
（二）传播途径。
（二）传播途径。
经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。
现尚无人与人之间传播的确切证据。
v（三）易感人群。
（三）易感人群。
目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。
现有确诊病例均为成人。
v（四）高危人群（四）高危人群。
现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。
三、临床表现v根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
v
（一）
（一）一般表现。
一般表现。
v患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。
重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。
v
（二）实验室检查。
（二）实验室检查。
v1.血常规。
白细胞总数一般不高或降低。
重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
v2.血生化检查。
多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
v3.病原学检测。
v
（1）核酸检测。
对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。
v
（2）病毒分离。
从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
v（三）胸部影像学检查。
（三）胸部影像学检查。
发生肺炎的患者肺内出现片状影像。
重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。
发生ARDS时，病变分布广泛。
v（四）预后。
（四）预后。
人感染H7N9禽流感重症患者预后差。
影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等四、诊断与鉴别诊断v
（一）诊断。
（一）诊断。
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。
v1.流行病学史。
发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
v2.诊断标准。
v
（1）疑似病例：
符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。
v
（2）确诊病例：
符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。
v重症病例：
肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
v
（二）鉴别诊断。
（二）鉴别诊断。
应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。
鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗v
（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
v
（二）对症治疗。
可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
v（三）抗病毒治疗。
应尽早应用抗流感病毒药物。
v1.神经氨酸酶抑制剂：
可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。
奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。
扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。
v2.离子通道M2阻滞剂：
目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
v（四）中医药治疗。
v1.疫毒犯肺，肺失宣降v症状：
发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。
v治法：
清热宣肺v参考处方：
v桑叶金银花连翘炒杏仁生石膏知母芦根青蒿黄芩生甘草v水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。
v加减：
咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
v中成药：
可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。
v2.疫毒壅肺，内闭外脱v症状：
高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。
v治法：
清肺解毒，扶正固脱v参考处方：
v炙麻黄炒杏仁生石膏知母鱼腥草黄芩v炒栀子虎杖山萸肉太子参v水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。
v加减：
高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。
v中成药：
可选择参麦注射液、生脉注射液。
v（五）加强支持治疗和预防并发症。
注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。
密切观察，监测并预防并发症。
抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症患者的治疗。
v重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
v1.呼吸功能支持：
v
（1）机械通气：
重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
v无创正压通气：
出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。
但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
v有创正压通气：
鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
v
（2）体外膜氧合（ECMO）：
传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
v（3）其他：
传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气（HFOV）。
v2.其他治疗：
在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
六、其它v严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。
遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。
具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定。
上海上海H7N9病例的诊治过程病例的诊治过程李李病情介绍病情介绍v男，男，87岁岁v入院日期入院日期2013-2-26v死亡日期死亡日期2013-3-4v诊断：
诊断：
1.重症肺炎重症肺炎：
急性呼吸窘迫综合：
急性呼吸窘迫综合征征；2.慢性气管炎；慢性气管炎；3.高血压病高血压病v患者因患者因“咳嗽咳痰咳嗽咳痰1周，发热周，发热3天天”入院。
入院。
诊治经过诊治经过v患者入院后，给予头孢曲松患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。
喘、化痰止咳，以及支持治疗。
v患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于竭，于2月月27日转入呼吸内科予机械通日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南气，亚胺培南+莫西沙星莫西沙星+达菲抗感染等达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。
于治疗后，患者病情仍进行性加重。
于3月月4日中班抢救无效死亡。
日中班抢救无效死亡。
李某：
病毒检测结果李某：
病毒检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM阴性（OD0.055）季节流感H1N1-2009H1N1-季节流感H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳性阳性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-李二儿子（死亡）实验室检测结果李二儿子（死亡）实验室检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM阴性（OD0.117）季节流感H1N1-2009H1N1-季节流感H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG强阳性阳性（OD2.057）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-李大儿子（治愈出院）实验室检测结果李大儿子（治愈出院）实验室检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM阴性（OD0.01）季节流感H1N1-2009H1N1-季节流感H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG阳性阳性（OD0.934）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒-吴吴病情介绍病情介绍v男，男，27岁岁v入院时间入院时间2013-03-04v死亡时间死亡时间2013-03-10v诊断：
重症肺炎：
呼吸衰竭诊断：
重症肺炎：
呼吸衰竭I型型v患者因患者因“发热发热5天，咳嗽天，咳嗽2天。
天。
”入院入院入院查体入院查体vT：
39.40P：
100次次/分分R：
20次次/分；分；Bp：
120/80mmHgv神志清，口唇红润，气管居中，颈静神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心律齐，心律齐，各瓣膜区无杂音。
腹平软，无压痛，各瓣膜区无杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
无水肿。
诊治经过诊治经过v入院后予以头孢曲松针入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。
治疗，止咳化痰退烧等对症处理。
3月月6日日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。
查体：
出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。
查体：
口唇发绀，呼吸口唇发绀，呼吸30次次/分，分，SPO262%，双，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次次/分，请示上级医师后立即转入分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。
加强监护治疗。
诊治经过诊治经过v急查血示：
肌酸激酶急查血示：
肌酸激酶:
2932U/L,肌酸激酶同工肌酸激酶同工酶酶（快速）快速）:
47U/L,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶:
2327U/L，中，中性粒细胞性粒细胞:
1.41*109/L,淋巴细胞淋巴细胞:
0.19*109/L,红细胞红细胞:
4.69*1012/L,白细白细胞胞:
1.64*109/L,中性细胞百分比中性细胞百分比:
86%,淋淋巴细胞百分比巴细胞百分比:
11.6%。
v积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定
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