甲亢治疗药物选择.ppt

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抗甲状腺药物的临床应用抗甲状腺药物的临床应用解放军总医院内分泌科解放军总医院内分泌科巴建明巴建明内容内容u甲亢的病因甲亢的病因u甲亢的诊断及鉴别诊断甲亢的诊断及鉴别诊断u甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症病因Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢（多结节性毒性甲状腺肿）自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢hCG相关性甲亢GravesGraves病最常见，占所有甲亢的病最常见，占所有甲亢的85%85%诊断诊断Graves甲亢：

甲亢临床表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4、TSH，TRAb阳性或伴有突眼、胫前粘液性水肿等治疗治疗一般治疗：

一般治疗：

注意休息注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和补充足够热量和营养、糖、蛋白质和VitB失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给心悸明显者给受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗u针对甲亢治疗：

针对甲亢治疗：

u抗甲状腺药物抗甲状腺药物u131131IIu手术手术TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism2002;Vol.87:

3583-3589ArterialEmbolization:

ANovelApproachtoThyroidAblativeTherapyforGravesDiseaseHaipengXiao,WenquanZhuang,ShenmingWang,BinjieYu,GuoruiChen,MuhengZhouandNormanC.W.Wong抗甲状腺药物抗甲状腺药物u抑制甲状腺激素合成的机制抑制甲状腺激素合成的机制u对自身免疫的可能影响对自身免疫的可能影响u临床考虑和争议临床考虑和争议u用哪种药物？

如何应用？

用哪种药物？

如何应用？

u抗甲药物治疗？

放射性碘治疗？

抗甲药物治疗？

放射性碘治疗？

一一名名2020岁岁未未婚婚女女性性，因因GravesGraves病病典典型型症症状状和和体体征征就就诊诊。

有有轻轻度度眼眼征征，甲甲状状腺腺增增大大为为正正常常的的1.51.5倍。

甲状腺功能如下：

倍。

甲状腺功能如下：

FT42.3ng/dl（0.8-1.8）FT42.3ng/dl（0.8-1.8）T3250ng/dl（80-180）T3250ng/dl（80-180）TSH0.1mU/LTSH0.1mU/L24hrRAIU=40%24hrRAIU=40%接下来该如何处理?

GravesGraves病治疗：

概述病治疗：

概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确；药物副作用+放射性碘治疗作用确切100%忧虑+手术治疗作用确切100%手术并发症和手术带来的不适+优点甲减其它缺点花费GDGD治疗现状治疗现状美国甲状腺学会调查结果美国甲状腺学会调查结果SolomonBetal.1991Thyroid1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异Tominagaetal.1997老年患者老年患者年轻患者年轻患者Tominagaetal.1997肿大的甲状腺肿大的甲状腺无甲状腺肿无甲状腺肿ATDATD治疗后复发治疗后复发手术后复发手术后复发一名20岁未婚女性，因Graves病典型症状和体征就诊。

有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。

甲状腺功能如下：

FT42.3ng/dl（0.8-1.8）;T3250ng/dl（80-180）;TSH7ng/dlMMIMMI和和PTUPTU治疗治疗GravesGraves病甲亢的比较病甲亢的比较1212周时严重甲亢组周时严重甲亢组FT3FT3恢复正常的比例恢复正常的比例%剂量有影响吗？

不同基础剂量有影响吗？

不同基础T4T4和药物剂量组的甲亢和药物剂量组的甲亢患者治疗患者治疗44周时的有效比例周时的有效比例Pageetal.1996Pageetal.1996剂量有影响吗？

不同基础剂量有影响吗？

不同基础T4T4和药物剂量组的甲亢和药物剂量组的甲亢患者治疗患者治疗44周时的有效比例周时的有效比例*依从=服用80%的药物MMIvs.PTUMMIvs.PTU依从性依从性*Nicholasetal.SoMedJ1995哪种药物哪种药物?

药物毒性药物毒性所有副作用肝脏（AST/ALT2x正常上限）皮疹白细胞减少（1000）PTU30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI3030%6.6%22.3%0%MMIMMI和和PTUPTU治疗治疗GravesGraves病甲亢的比较病甲亢的比较Nakamuraetal.JCEM20071990-20071990-2007期间美国因期间美国因PTUPTU诱发肝衰竭而接受诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量肝脏移植的患者数量（N=23）（N=23）UNOS未发表资料小结：

哪个药物最好小结：

哪个药物最好?

问问题题:

你将对她进行多长时间的治疗?

疗程长短是否影响获得缓解的机会？

*61812246121842维持期治疗：

多长时间维持期治疗：

多长时间?

44项随机研究结果的比较项随机研究结果的比较她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?

治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？

需讨论的问题需讨论的问题首选抗甲状腺药物治疗：

疾病相关因素首选抗甲状腺药物治疗：

疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大的甲状腺肿较低No严重甲功异常（T3）较低No曾复发较低NoTSI阴性较高Yes吸烟?

无影响-眼征无影响-性别、年龄似乎无影响-154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月中位年龄11.9岁，CBZ治疗停止后随访2年3.8ng/dl8GroupAGroupBGroupC实际复发率预计复发率问问题题:

哪种药物最好?

MMI要对她进行多长时间的治疗?

1-2年药物剂量有影响吗?

是的，但是不影响缓解率她适合首选抗甲状腺药物治疗吗?

是的u65岁女患，6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌u体格检查：

房颤，心率110次/分。

无突眼，眼球活动无受限。

甲状腺未触及。

除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征u实验室检查：

FT42.6，T3250，TSH0.005.甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。

24小时吸碘率37%你推荐她接受放射性碘治疗你推荐她接受放射性碘治疗u应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗疗?

u预防甲状腺功能恶化预防甲状腺功能恶化（甲亢危象甲亢危象）?

）?

u因为她的心脏状态因为她的心脏状态?

放射碘前的放射碘前的ATDATD治疗是否能预防并发症？

治疗是否能预防并发症？

ATDATD在放射碘治疗前的作用：

在放射碘治疗前的作用：

MetaMeta分析分析WalterMAetal.BMJ2007u7项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测预先ATD治疗未行ATD预治疗新发房颤1/660（0.2%）6/646（0.9%）死亡1/660（0.2%）3/646（0.5%）放射碘治疗前的放射碘治疗前的ATDATD使用：

使用：

ATAATA会员调查会员调查SolomonB.etalJCEM1990Stensvoldetal.1997Chiovatoetal.JCEM1998基础基础TSAbTSAb测不出测不出基础基础TSAbTSAb可测出可测出抗甲状腺药物的使用抗甲状腺药物的使用两种使用方案：

长期治疗（1-2年）“缓解”，可能实现，也可能不实现短期治疗（几周到几个月）为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”ATDATD预治疗对预治疗对131-I131-I治疗治疗GDGD后甲状腺后甲状腺激素急性改变的影响激素急性改变的影响Burchetal.2001FT4FT3未预先治疗预先治疗Burchetal.2001放射碘治疗后放射碘治疗后TSHRTSHR抗体的变化：

接受和抗体的变化：

接受和未接受他巴唑预治疗者的比较未接受他巴唑预治疗者的比较Andradeetal.2004放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnemaetal.EurJEndocrinol2003149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天随访12个月继续应用继续应用ATD未继续应用未继续应用ATD未继续应用未继续应用ATD继续应用继续应用ATDRAIRAI治疗后治疗后MMIMMI对早期甲状腺功能的影响：

对早期甲状腺功能的影响：

随机对照研究随机对照研究79例患者仅接受RAI治疗80例患者在RAI治疗4天后接受MMI10mgtid治疗患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配012345678weeksMMINoMMIKungetal.1995达到T4正常的时间P700ng/dl,很大的甲状腺肿（4倍于正常）轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童或妊娠/哺乳女性、严重眼病患者成年人优选放射碘治疗老年人或患有心脏疾病者，RAI治疗前应用ATD使甲功达到正常水平考虑首选ATD治疗告知副作用、测定血细胞总数和分数后，起始MMI5-30mg/d。

妊娠时适用PTU每4-6周监测甲功，直到恢复正常12-18个月后停药半年内每2个月监测甲功，以后可减低监测频率复发缓解每年监测甲功CooperNEJM2005总总结结uATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段u抑制甲状腺激素合成u对自身免疫的可能影响u通常首选甲巯咪唑，起效快，相对安全u疗程1-2年uRAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常甲状腺结节甲状腺结节（Thyroidnodule）（Thyroidnodule）流行病学流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率：

触诊一般人群中甲状腺结节的患病率：

触诊3%-3%-7%7%，超声，超声20%-70%20%-70%。

绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%5%。

诊诊断断核心：

鉴别结节的良、恶性。

核心：

鉴别结节的良、恶性。

详细病史采集和全面体格检查是正确诊详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。

断基础。

病史病史重点关注：

重点关注：

年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：

甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。

体格检查体格检查应重点关注：

应重点关注：

结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。

部淋巴结肿大等。

临床表现临床表现查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。

提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。

绝大多数恶性结节患者甲功正常。

如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。

辅助检查辅助检查高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺核素显像甲状腺甲状腺MRIMRI和和CTCT检查检查甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNACFNAC）甲状腺超声检查甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊报告内容应包括：

结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内