甲亢.ppt

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甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症（hyperthyroidism）概述概述甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（甲亢甲亢）系各种病因所致甲状系各种病因所致甲状腺激素分泌过多，导致的临床综合征。

腺激素分泌过多，导致的临床综合征。

在各种病因中，以在各种病因中，以Graves病病（又称毒性弥漫性又称毒性弥漫性甲状腺肿甲状腺肿）为最常见，其次是自主性高功能甲状为最常见，其次是自主性高功能甲状腺结节及多结节件甲状腺肿伴甲亢腺结节及多结节件甲状腺肿伴甲亢（又称又称Plummer病病），其他病因所致甲亢较少见。

，其他病因所致甲亢较少见。

概述概述Graves病病Graves病-定义Graves病（简称GD），又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。

临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。

Graves病-病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制GD发病的免疫学机制：

发病的免疫学机制：

GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。

体的关系十分密切。

TSH和和TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）均可）均可与与TSH受体结合。

受体结合。

TRAb可分为两类，可分为两类，即甲状腺兴奋性抗体（即甲状腺兴奋性抗体（Thyroidstimulatinganti-body,TSAb）和）和TSH阻断（结合）性抗阻断（结合）性抗体（体（TSH-bindingantibody,TBAb）。

）。

TSAb与与TSH受体受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌和（或）磷脂酰肌醇醇-Ca2+两个级联反应途径产生两个级联反应途径产生与与TSH一样的生物学效应，一样的生物学效应，T3、T4合成和分泌增加导致合成和分泌增加导致GD。

TBAb与与TSH受体结合受体结合则阻滞则阻滞TSH与与TSH受体结合，并抑制受体结合，并抑制TSH受体后的信息传受体后的信息传递。

递。

GD浸润性突眼（浸润性突眼（infitratingexophthalmos）主要与细胞）主要与细胞免疫有关。

免疫有关。

Graves病-病理病理病理病理甲状腺多呈不同程度的弥漫性、对称性肿甲状腺多呈不同程度的弥漫性、对称性肿大，或伴峡部肿大大，或伴峡部肿大甲状腺内血管增生、充血，使其外观呈鲜甲状腺内血管增生、充血，使其外观呈鲜牛肉色或猪肝色牛肉色或猪肝色滤泡增生明显，呈立方形或高柱状滤泡增生明显，呈立方形或高柱状浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润，浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润，纤维组织增生，粘多糖和纤维组织增生，粘多糖和GAG沉积，透明沉积，透明质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。

质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。

Graves病-病理病理病理病理Graves病-临床表现临床表现临床表现临床表现甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现甲状腺肿：

甲状腺肿：

眼征：

眼征：

高代谢症候群高代谢症候群精神、神经系统精神、神经系统心血管系统心血管系统消化系统消化系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统生殖系统、内分泌系统、造血系统生殖系统、内分泌系统、造血系统程度不等弥漫性、对称性甲状腺肿大程度不等弥漫性、对称性甲状腺肿大单纯性单纯性浸润性浸润性单纯性突眼单纯性突眼的常见眼征有（的常见眼征有

（1）stellwag征、征、vongraefe征、征、Joffroy征、征、mobius征等征等浸润性浸润性除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。

眶内软组织肿胀、增长和肥厚，结膜充血水肿。

眶内软组织肿胀、增长和眼肌的明显病变使眼球明显突出，活动受限眼肌的明显病变使眼球明显突出，活动受限Graves病-临床表现临床表现临床表现临床表现Graves病-临床表现临床表现临床表现临床表现甲亢眼征Graves病-特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型甲状腺危象甲状腺功能亢进性心脏性淡漠型甲状腺功能亢进症三碘甲状腺原氨酸（T3）型和甲状腺素（T4）型甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症胫前粘液性水肿甲状腺功能“正常“的Graves眼病主要有两种临床情况主要有两种临床情况妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢HCG相关甲亢相关甲亢Graves病-特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型Graves病-特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型原有甲亢症状的加重高热（39以上）心率快（140-240次/分），可伴房颤或房扑烦躁不安、呼吸急促、大汗、厌食、恶心、呕吐、腹泻；休克.嗜睡.谵妄.昏迷部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿白细胞总数及中性粒细胞常升高血游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、总T4（TT4）升高；血TSH显著降低甲状腺危象甲状腺危象Graves病-特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型表表现现为为心心脏脏增增大大、严严重重心心律律失失常常或或心心力力衰衰竭竭。

排排除除冠冠心心病病等等器器质质性性心心脏脏病病，并并在在甲甲亢亢控控制制后后，心心律律失失常常、心心脏脏增增大大和和心心绞绞痛痛等均得以恢复者才可诊断为本病。

等均得以恢复者才可诊断为本病。

甲状腺功能亢甲状腺功能亢进性心脏性进性心脏性Graves病-实验室检查实验室检查三三大大类类检检查查甲状腺甲状腺激素测定激素测定甲状腺甲状腺自身抗体测定自身抗体测定甲状腺甲状腺影像学检查影像学检查Graves病-实验室检查实验室检查

（1）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、反T3（rT3）三者水平的升高有相应的一致性TT3、TT4水平受血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）影响，因此分析时要注意是否有影响TBG的因素存在rT3先于TT3、TT4的升高，可作为发病早期或复发的参考指标1、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定Graves病-实验室检查实验室检查

（2）血清游离T3（FT3）、游离T4（FT4）FT3、FT4水平不受TBG影响，是诊断甲亢的重要指标。

1、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定在一般情况下，甲亢病人血清在一般情况下，甲亢病人血清TT3、TT4、FT3、FT4是平行升高，部分病人可仅表现是平行升高，部分病人可仅表现TT3、TT3升高，而升高，而TT4、FT4正常，或呈相正常，或呈相反变化，则分别提示为反变化，则分别提示为T3甲亢或甲亢或T4甲亢甲亢Graves病-实验室检查实验室检查（3）血清促甲状腺激素（TSH）以放射免疫分析法检测TSH水平是诊断甲亢最敏感的指标。

甲亢病人升高的T3、T4反馈性抑制垂体TSH分泌，致TSH水平明显低于正常范围下限或测不出。

正常或高于正常范围，提示为垂体性甲亢（TSH甲亢）1、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定Graves病-实验室检查实验室检查（4）甲状腺甲状腺131碘摄取率碘摄取率（RAIU）RAIU是诊断甲是诊断甲亢的有用指标，但不能反映病情轻重和疗效。

甲亢的有用指标，但不能反映病情轻重和疗效。

甲亢病因不同，亢病因不同，RAIU可显示不同变化，如碘甲亢、可显示不同变化，如碘甲亢、药源性甲亢、亚急性甲状腺炎所致甲亢，药源性甲亢、亚急性甲状腺炎所致甲亢，RAIU不是增高而是降低。

不是增高而是降低。

1、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定131I摄取率Graves病-实验室检查实验室检查（5）T3抑制试验、TRH兴奋试验1、甲状腺激素测定、甲状腺激素测定Graves病-实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体TSH受体抗体受体抗体（TRAb），包括甲状腺兴奋，包括甲状腺兴奋性抗体性抗体（TSAb）和甲状腺阻断性抗体和甲状腺阻断性抗体（TSBAb）是诊断是诊断GD的的重要指标重要指标。

甲状腺球蛋白抗体。

甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、微粒体抗体、微粒体抗体（TMAb）滴度显著增高对桥本甲亢诊断有重要价值。

滴度显著增高对桥本甲亢诊断有重要价值。

Graves病病TmAb、TGAb增高程度不及前者。

增高程度不及前者。

2、甲状腺自身抗体、甲状腺自身抗体Graves病-实验室检查实验室检查甲状腺B超和核素扫描（ECT），垂体X线摄片及CT扫描4、其他检查、其他检查血常规，血胆固醇，血糖，肝功血常规，血胆固醇，血糖，肝功能，血清绒毛膜促性腺激素能，血清绒毛膜促性腺激素（HCG）浓度等浓度等3、甲状腺的影像学检查、甲状腺的影像学检查Graves病-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断功能诊断：

GD的诊断：

Graves病有阳性家族史和（或）罹患其他自身免疫性疾病。

肿大的甲状腺有震颤或血管杂音。

有突眼、胫前粘液性水肿、杵状指（趾）或其中之一者。

TSAb阳性，TMAb、TGAb升高。

Graves病-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断

（1）单纯性甲状腺肿：

单纯性甲状腺肿：

无甲亢症状，甲状腺摄无甲亢症状，甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移。

率可增高，但高峰不前移。

T3抑制试验可被抑制试验可被抑制。

抑制。

T4正常或偏低，正常或偏低，T3正常或偏高，正常或偏高，TSH（STSH或或uTSH）正常或偏高。

）正常或偏高。

TRH兴奋试兴奋试验正常。

血验正常。

血TSAb、TGAb和和TPOAb阴性。

阴性。

甲亢应与下列疾病鉴别：

甲亢应与下列疾病鉴别：

Graves病-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断

（2）神经官能症神经官能症可有相似的神经、精神症候群，但无可有相似的神经、精神症候群，但无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。

甲状腺高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。

甲状腺功能正常。

功能正常。

甲亢应与下列疾病鉴别：

甲亢应与下列疾病鉴别：

Graves病-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（3）其他其他以以消消瘦瘦、低低热热为为主主要要表表现现者者，应应与与结结核核、恶恶性性肿肿瘤瘤相相鉴鉴别别；腹腹泻泻者者应应与与慢慢性性结结肠肠炎炎相相鉴鉴别别；心心律律失失常常应应与与风风湿湿性性心心脏脏病病、冠冠心心病病相相鉴鉴别别；突突眼眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。

应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。

甲亢应与下列疾病鉴别：

甲亢应与下列疾病鉴别：

Graves病-治疗治疗治疗方法有三种治疗方法有三种抗甲状腺抗甲状腺药物药物（ATD）治疗治疗甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术放射性碘治疗放射性碘治疗Graves病-治疗治疗治疗治疗ATD治疗：

治疗：

硫脲类有甲基硫氧嘧啶硫脲类有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类有他巴唑咪唑类有他巴唑（MMI）、甲亢平、甲亢平（CMZ）。

抑制甲状腺激素合成和释放的药抑制甲状腺激素合成和释放的药ATD作用机制作用机制主要是抑制甲状腺激素的合成。

有轻度免疫主要是抑制甲状腺激素的合成。

有轻度免疫调节作用。

调节作用。

PTU在外周组织中可减少在外周组织中可减少T4转变成转变成T3。

Graves病-治疗治疗治疗治疗ATD治疗：

治疗：

ATD开始治疗剂量应根据病情轻重决定开始治疗剂量应根据病情轻重决定抑制甲状腺激素合成和释放的药抑制甲状腺激素合成和释放的药MTU或或PTU300450mgd，或，或MMI或或CMZ3040mgd，分，分23次口服，待临床症状控制或次口服，待临床症状控制或T3、T4恢复正常后开始减恢复正常后开始减量。

疗程量。

疗程1.52年或更长。

年或更长。

Graves病-治疗治疗治疗治疗ATD治疗：

治疗：

适应证适应证

（1）病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；（）病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；

（2）年）年龄在龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；（疾病等而不宜手术者；（3）术前准备；（）术前准备；（4