暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识1.ppt

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成人暴发性心肌炎诊断和成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识治疗中国专家共识以生命支持为依托以生命支持为依托的综合救治方案的综合救治方案王和平王和平团风县人民医院心血管内科团风县人民医院心血管内科暴发性心肌炎简介暴发性心肌炎简介（FulminantMyocarditis）暴发性心肌炎主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，暴发性心肌炎主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，病人很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重病人很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。

但是，一段救治成功可获得治愈死率极高。

但是，一段救治成功可获得治愈暴发性心肌炎可发生与任何年龄（暴发性心肌炎可发生与任何年龄（22岁岁-82-82岁均见到），儿岁均见到），儿童及青壮年多见；男女发病没有差异童及青壮年多见；男女发病没有差异可发生于任何季节，冬春季稍多发可发生于任何季节，冬春季稍多发暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、肠道病毒和其它多种病毒均可引发肠道病毒和其它多种病毒均可引发病毒性：

流感病毒、腺病毒、肠道病毒、EB病毒等非病毒性：

自身免疫性疾病性、药物毒性、药物过敏性暴发性心肌炎病因病毒性心肌炎分期病毒性心肌炎发生机制病毒经过特殊受体进入心肌细胞。

柯萨奇病毒B和某些腺病毒用常见的跨膜受体实现病毒内化病毒进入后即“复制”心肌坏死和抗原暴露（myosin）免疫系统激活和炎性细胞侵润：

NK细胞，巨噬细胞，随后T-淋巴细胞除了心肌外，病人有广泛的器官组织损害发生机制图解暴发性心肌炎的临床评估（暴发性心肌炎的临床评估

（1）诊断描述：

起病急，进展迅速为特点，很快出现诊断描述：

起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心衰、循环衰竭（低血压或心源性休克）、严重心衰、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗呼吸辅助治疗症状：

1.病毒感染前驱症状：

发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。

许多病人早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续3-5天或更长2.心肌受损表现：

前驱症状后的数日或1到3周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因3.血流动力学障碍：

为暴发性心肌炎的重要特点，部分病人迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等4.其他组织器官受累表现暴发性心肌炎的临床评估（暴发性心肌炎的临床评估

（2）体征体征1.生命体征：

血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征2.心脏相关体征：

心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音及第3心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；稀有右心功能不全表现3.其他表现：

休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑瘀点暴发性心肌炎的临床评估（暴发性心肌炎的临床评估（3）辅助检查辅助检查实验室实验室：

1、心肌损伤标志物/心肌酶谱：

以肌钙蛋白最为敏感和特异。

无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：

脑钠肽水平通常显著增高，提示心功能受损严重3.血常规检查；4、其他，肝肾功能胸片，心电图胸片，心电图暴发性心肌炎的临床评估（暴发性心肌炎的临床评估（4）超声心动图：

超声心动图：

弥漫性室壁运动减低：

为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症导致心肌收缩力显著下降所致。

早期变化和加重极快心脏收缩功能异常：

可见射血分数显著降低，甚至低至10%、E/e升高，但随病情好转数日后很快恢复至正常；心腔大小变化：

多数患者心腔大小正常，仅少数病人心腔稍扩大，极少数明显扩大室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致。

可以出现心室壁阶段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致暴发性心肌炎的临床评估（暴发性心肌炎的临床评估（5）冠状动脉造影冠状动脉造影有创血流动力学监测有创血流动力学监测心脏磁共振心脏磁共振经皮心内膜心肌活检经皮心内膜心肌活检病原学检查病原学检查暴发性心肌炎的临床评估（暴发性心肌炎的临床评估（6）病毒性心肌炎诊断心肌标志物：

特异性标志TnI或TnT,明显优于CK心脏损害和功能标志：

BNP或NT-proBNP病毒血清学不作为诊断依据超声：

没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其它心肌病的重要手段。

可以看心腔大小、心室壁厚度、运动状况（S和D）和心包情况。

爆发性心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔扩大暴发性病毒性心肌炎诊断要点暴发性病毒性心肌炎诊断要点感染前驱期：

1-3天。

乏力、不思饮食、发热继而胸闷、气急或憋气、心慌，胸痛可以为急性心肌梗死表现、非特异性ST-T改变体检：

心音低、心率快，通常有奔马律；泵衰竭和循环衰竭ARDS和呼吸衰竭；肝肾功能衰竭超声：

严重低动力表现特点：

发展及其迅速特点：

发展及其迅速诊断及鉴别诊断诊断诊断：

发病突然，有明显的病毒感染前驱症状尤其是全身乏力和不思饮食、继而迅速出现严重的血流动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损、心脏超声见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断暴发性心肌炎鉴别诊断：

1.1.冠心病冠心病2.病毒性肺炎3.脓毒血症性心肌炎4.应激性心肌病（Tako-Tsubo综合征）5.普通急性心肌炎6.非病毒性暴发性心肌炎临床疑诊心肌炎临床疑诊心肌炎/暴发性心肌炎行实验室检查及特殊检查相关建议：

暴发性心肌炎行实验室检查及特殊检查相关建议：

一、实验室检查一、实验室检查1.1.所所有有疑疑诊诊患患者者均均须须检检测测心心肌肌损损伤伤标标志志物物浓浓度度和和血血常常规规并并动动态态监监测测，是是评评价价心心脏脏受受损损和和受受损损程程度及治疗转归的重要标志度及治疗转归的重要标志22所所有有疑疑诊诊患患者者均均须须检检测测BNP或或NT-proBNP水水平平并并动动态态监监测测，是是心心脏脏受受损损和和评评价价受受损损程程度度及及治治疗疗转归的重要标志转归的重要标志3.3.推荐做血气分析、血乳酸水平、电解质和肝肾功能检测；检查血沉，推荐做血气分析、血乳酸水平、电解质和肝肾功能检测；检查血沉，C反应蛋白等炎症标志物反应蛋白等炎症标志物4.4.在有条件的医院可以检测心肌自身抗体在有条件的医院可以检测心肌自身抗体二、心电图二、心电图5.5.所有疑诊患者均须行常规所有疑诊患者均须行常规12或或18导联心电图检查并动态监测导联心电图检查并动态监测三、胸部三、胸部X线线/CT6.6.所所有有疑疑诊诊患患者者均均须须行行胸胸部部X线线检检查查；血血流流动动力力学学不不稳稳定定或或不不宜宜搬搬动动患患者者行行床床边边胸胸片片、稳稳定定者者行行胸部胸部CT检查检查7.7.有阳性发现或危重患者应动态监测有阳性发现或危重患者应动态监测四、超声心动图四、超声心动图8.8.所有疑诊患者均须行超声心动图检查所有疑诊患者均须行超声心动图检查9.9.应应动动态态监监测测，早早期期可可一一日日多多次次床床边边复复查查，对对于于观观察察心心脏脏功功能能变变化化、病病情情进进展展和和预预后后判判断断有有重重要帮助要帮助五、冠脉造影五、冠脉造影10.10.对对临临床床疑疑似似心心肌肌炎炎但但心心电电图图有有缺缺血血或或梗梗死死改改变变的的患患者者或或年年龄龄较较大大需需排排除除急急性性心心肌肌梗梗死死患患者者应立即行冠脉造影以明确诊断应立即行冠脉造影以明确诊断六、血流动力学监测六、血流动力学监测11.11.经经初初步步药药物物治治疗疗仍仍有有血血流流动动力力学学不不稳稳定定者者应应进进行行PICCO或或有有创创监监测测，对对于于观观察察病病情情和和判判断断疗疗效有重要意义效有重要意义七、心脏核磁共振七、心脏核磁共振12.12.疑诊患者在血流动力学稳定等条件许可时检查疑诊患者在血流动力学稳定等条件许可时检查13.13.提供无创检查诊断依据，有代替心肌活检可能提供无创检查诊断依据，有代替心肌活检可能八、经皮心心肌活检八、经皮心心肌活检14.14.对临床疑似心肌炎的病人需考虑行心肌活检对临床疑似心肌炎的病人需考虑行心肌活检15.15.心肌活检目前仍是心肌炎诊断的金标准心肌活检目前仍是心肌炎诊断的金标准16.16.考虑巨细胞心肌炎等特殊类型时应行心肌活检指导治疗考虑巨细胞心肌炎等特殊类型时应行心肌活检指导治疗九、病原学检查九、病原学检查17.17.病毒血清学检查有助于早期诊断病毒血清学检查有助于早期诊断18.18.有条件下可进行病毒基因检测，有助于明确病原体有条件下可进行病毒基因检测，有助于明确病原体诊诊断断救救治治救治原则：

救治原则：

“以生命支持为依托的综合救治方案以生命支持为依托的综合救治方案”救救治（治

（1）积极的一般支持治疗积极的一般支持治疗：

绝对卧床休息、严密监测出入水量心电和血液动力学监护、血氧监护、超声随访清淡、营养、易消化饮食水溶性和脂溶性维生素救救治（治

（2）药物治疗药物治疗抗病毒治疗：

神经氨酶抑制剂（H1N1,A和B）：

达飞（Oseltamirir）,zanamirir更昔洛韦大剂量糖皮质激素：

抗炎、抗休克、抗多器官损害，抗ARDS配合使用抗生素抗病毒治疗的作用H1N1西班牙国家推荐MedIntensiva.2012;36

（2）:

103-137救救治治

（2）生命支持治疗生命支持治疗积极氧疗和使用呼吸机减低病人劳力负荷改善肺功能和防止肺结构塌陷协助心衰治疗呼吸支持的理由呼吸支持的理由RespiratoryinvolvementduringtheH1N1pandemichad5mainformsofpresentation:

（1）viralpneumonitisorprimaryviralpneumoniawithsevereARDS;

（2）asthmaticexacerbationepisodes;（3）COPDexacerbationepisodes;（4）bacterialcoinfectionassociatedtoviralinfection;（5）bronchiolitisepisodesinpediatricpatients.通常的重症病人通常的重症病人70%以上合并以上合并ARDS，其中，其中仅仅40%有有X线表现，是早期多器官损害的结果线表现，是早期多器官损害的结果循环支持：

循环支持：

主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏（IABP）：

在舒张期前一瞬间（主动脉瓣关闭）时球囊充气促进血液向近心端和远心端流动；而在心脏收缩前一瞬间（主动脉瓣开放）时，球囊放气，形成负压让左心室血液易于拨出体外膜肺体外膜肺（ECMOextracorporealmembraneoxygenation）：

提供呼吸和循环支持，让心脏休息救救治治

（2）生命支持治疗生命支持治疗JCardiothVascAnesth2009;23:

87-94机械循环支持的指征机械循环支持的指征对常规药物治疗和IABP反应差的病人反应差是指：

血压低心脏指数10-12mmHg,毛嵌压15-18mmHg高乳酸血症：

2mmol/L暴发性心肌炎暴发性心肌炎170例使用例使用ECMO荟萃荟萃应用的基础异常免疫激活炎症损伤感染中毒和休克使用剂量：

至少2mg/kg，200