生殖器官感染与不孕.ppt

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生殖器官感染对生育生殖器官感染对生育功能的影响及评价功能的影响及评价中山大学附属第二医院妇产科中山大学附属第二医院妇产科张帝开帝开l怀孕与生育是一怀孕与生育是一个极其复杂的生个极其复杂的生理过程，至今许理过程，至今许多问题未能阐明，多问题未能阐明，因此有许多不孕因此有许多不孕不育的原因未能不育的原因未能找到。

找到。

l?

生殖器官感染是造成女性不孕不育的一个重要原因：

是造成女性不孕不育的一个重要原因：

1）感染可以造成生殖器管道的狭窄或阻塞，感染可以造成生殖器管道的狭窄或阻塞，导致精子与卵子无法相遇；导致精子与卵子无法相遇；2）感染也可以造成生殖道内环境改变，不感染也可以造成生殖道内环境改变，不利精子生存和活动；利精子生存和活动；3）由于输卵管和周围附属器官或组织相粘由于输卵管和周围附属器官或组织相粘连妨碍其正常蠕动功能；连妨碍其正常蠕动功能；4）某些病例即使输卵管通畅，但因其粘膜某些病例即使输卵管通畅，但因其粘膜的纤毛受损而功能不良，结果导致不能的纤毛受损而功能不良，结果导致不能孕育。

孕育。

正常女性生殖道正常女性生殖道微生态学及其自然防御功能微生态学及其自然防御功能l下生殖道中尤其是阴道内的菌群，下生殖道中尤其是阴道内的菌群，在微生物学上代表了这些细菌的独特生活方式。

l本质上本质上属于体内的内源性微生物，很可能是从正常皮肤和大便的菌群中进化而来的。

然而，阴道菌群受到内、外两方面因素的影响，从而直接改变阴道内细菌的数量与组成。

l与皮肤和肠道菌群之间的差别与皮肤和肠道菌群之间的差别:

l阴道内环境对菌群的组成有一种修饰效应。

l下生殖道环境的特点下生殖道环境的特点:

l外阴特别干燥；l大、小阴唇之间的部分以及两侧小阴唇之间的区域，特别湿润；

（一）内源性阴道菌群

（一）内源性阴道菌群l分为两大部分分为两大部分:

l共生菌群和致病菌群。

l随着抗生素的广泛使用，现在随着抗生素的广泛使用，现在L型细型细菌越来越多。

菌越来越多。

（近30%的革兰阳性菌为L型细菌。

）L型细菌型细菌?

l细菌本身细菌本身在一些能影响其细胞壁合成的抗生素和溶菌酶及许多环境因素的作用下形成的一种细胞壁缺陷的微生物。

l在临床上在临床上，主要引起间质性炎症，这与这与细菌细胞壁缺失引起肽聚糖缺损有关。

细菌细胞壁缺失引起肽聚糖缺损有关。

l共生菌群共生菌群l杆菌属杆菌属l棒状杆菌居棒状杆菌居l类白喉样菌类白喉样菌l乳酸杆菌属乳酸杆菌属l未分类链球菌未分类链球菌l致病菌群致病菌群lG+需氧菌厌氧菌l粪肠球菌粪肠球菌真杆菌属真杆菌属l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌消化链球菌消化链球菌l表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌l无乳链球茵无乳链球茵lG-需氧菌厌氧菌l大肠杆菌大肠杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌l产气肠杆菌产气肠杆菌卵形假杆菌卵形假杆菌l阴沟阴沟（肠肠）杆茵杆茵多形拟杆菌多形拟杆菌l阴道加德纳菌阴道加德纳菌普通拟杆菌普通拟杆菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌坏死梭杆茵坏死梭杆茵l摩氏摩根菌摩氏摩根菌二路普雷沃菌二路普雷沃菌l奇异变形菌奇异变形菌解糖炼普雷沃菌解糖炼普雷沃菌l产黑素普雷沃菌产黑素普雷沃菌中华妇产科杂志，中山医科大学报中华妇产科杂志，中山医科大学报1992199407岁女童阴道菌群进行了研究（岁女童阴道菌群进行了研究（801例）：

例）：

l82.3%可培养出表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌l52.7%棒状杆菌棒状杆菌l43.1%乳酸杆菌乳酸杆菌l27.1%大肠杆菌大肠杆菌l7.7%微球菌微球菌l7.5%粪链球菌粪链球菌l7.0%绿色链球菌绿色链球菌l54例进行了厌氧菌培养：

例进行了厌氧菌培养：

l全部有厌氧菌生长。

l其中：

96.3%拟杆菌属拟杆菌属59.3%消化链球菌属消化链球菌属13.%小韦荣球菌属小韦荣球菌属9.3%放线菌属放线菌属5.6%梭形菌属梭形菌属

（二）外源性阴道菌群l肠道：

肠道：

菌群种类繁多，数目庞大，一般情况下并不侵袭会阴部和阴道。

只有当机体抵抗力十分低下、或者有侵袭性操作时，才通过异位繁殖和接种，成为生殖道的致病菌。

l正常情况下肠道主要细菌有拟杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、双歧杆菌属、肠球菌。

l口腔：

口腔：

菌群主要通过口交，而将口腔中的细菌带到阴道中来。

一般情况下，口腔细菌在阴道内并不繁殖，所以并没有什么意义。

但是，当患者抵抗力低下、妊娠、使用了激素或大量抗生素等情况下，这些从口腔带入到阴道中的细菌也会繁殖，从而造成感染。

l最主要的细菌有韦荣球菌、拟杆菌、梭杆菌和放线菌等厌氧菌。

（三）生殖道自然防御功能会阴体则将阴道与直肠分开，在阴道与肛门之间保持一个生理分隔，起着阻止肠道菌群与阴道菌群混合的屏障作用。

两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口；由于盆底肌的作用，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染；阴道有自净作用：

阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵入的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳酸杆菌作用下分解乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH4.5,多在3.8-4.4），使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制；宫颈阴道部表面覆盖复层的鳞状上皮，具有较强的抗感染能力，同时宫颈内口禁闭，宫颈管分泌大量粘液形成粘液栓且内含溶菌酶和抗白细胞蛋白酶；子宫内膜周期性脱落，是消除宫内感染的有利条件；输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管蠕动，均有利阻止病原体的侵入。

阴道上皮电镜照片低倍观阴道上皮电镜照片低倍观阴道上皮电镜照片低倍观阴道上皮电镜照片低倍观示阴道皱壁横穿阴道粘膜示阴道皱壁横穿阴道粘膜（X230X230倍）倍）阴道上皮电镜照片高倍观阴道上皮电镜照片高倍观影响阴道菌群的因素影响阴道菌群的因素异位繁殖的概念：

异位繁殖的概念：

l有人称为细菌的易位或定植，是指生长在某一特定部位的细菌群落，由于操作、接种、环境等因素的改变，在远离原特定生长部位或该部位的附近生长、繁殖，有时甚至还因此而引起一定的疾病。

下生殖道微生物的异位繁殖的几条途径？

手手是将各个环节中的细菌传播到下生殖道的主要载体。

被手传播的细菌主要有革兰阳性以及革兰阴性细菌，如金黄色葡萄球菌、变形杆菌，假单胞菌，克雷伯菌，肠杆菌和埃希大肠杆菌等。

l性生活性生活会将各种不同的微生物带到生殖道内，从而影响阴道微生物菌群的组成。

没有性活动的女性，很少患各种生殖道感染。

1）机械刺激和性交可以将会阴部的细菌带到阴道内。

2）性交有传播细菌的作用，包括传播淋球菌，沙眼衣原体、人形支原体、解脲支原体和其它微生物。

3）精液附着在阴道可以使阴道的氢离子浓度降低，从而使阴道更加偏碱性，有利于产生阴道炎。

4）口-生殖器交不仅可以传播STD病原体，而且可以传播呼吸道致病菌、口腔的内源性细菌到生殖器和前庭表面。

5）肛交常常发生细菌性阴道病，并伴有恶臭，很容易使女性获得各种肠杆菌感染。

激素激素lE、P阴道上皮增生、角化和脱落；l糖原合成。

乳酸杆菌乳酸维持阴道PH（3.84.4）有利阴道共生菌的生长，保持阴道的健康。

l在女性个体的发育过程中，微生在女性个体的发育过程中，微生物状态受激素水平影响很大。

当物状态受激素水平影响很大。

当激素水平随着生理变化发生变化激素水平随着生理变化发生变化时，女性生殖道内的菌群也随之时，女性生殖道内的菌群也随之而变化，表明雌激素和孕激素对而变化，表明雌激素和孕激素对女性下生殖道菌群组成也有很大女性下生殖道菌群组成也有很大影响。

影响。

新生儿期新生儿期（出生的第一个月内），阴道内就会出现细菌群落，但是这些菌群会很快消失。

青春期前：

青春期前：

虽然阴道内都有细菌存在，但是细菌的水平都非常低，并不致病。

性成熟期：

性成熟期：

阴道内细菌菌群的组成突然变得复杂起来。

G+与G-需氧菌和厌氧菌组成阴道内的主要菌群，但是乳酸杆菌在整个生殖期与孕期都占有明显优势。

到了绝经期：

到了绝经期：

女性体内雌、孕激素水平降低，阴道内的细菌类型也发生明显改变。

大肠杆菌成为主要菌群，而乳酸杆菌和其它共生菌则处于次要地位。

l阴道冲洗阴道冲洗l偶尔几次冲洗不会影响阴道内菌群组成，但是经常冲洗，尤其是使用抗菌液如碘伏进行冲洗，就会减少共生菌，从而使得更多的致病菌在阴道内大量繁殖。

l抗生素抗生素l无论是对健康人还是对感染病人使用抗生素，都很容易改变阴道内的菌群组成，即使是服用预防性抗生素也是如此。

这种变化在术后感染的病人中尤其明显。

微生物优势可能会因为使用预防性抗生素而发生改变，将具有耐药性的病原微生物选择出来，而一旦发生感染，会有很多细菌对药物不再发生作用，反过来影响病人对治疗的效果。

广普、头孢类l阴道的异常菌群阴道的异常菌群l在正常情况下，阴道作为一个中性的培养箱，为细菌的生长提供了良好的温度、湿度、氢离子浓度和营养，很适合细菌生长。

而这个解剖区域又是通向上生殖道和腹腔的管道，非常重要。

阴道、宫颈、内源性菌落与宿主的局部和全身免疫机制一起，组成了预防感染的重要屏障。

因此，如果一个有异常阴道菌群的个体，一旦“屏障”受到损害，会使得发生感染的机会大大增加。

l有人提出：

对病人（手术、人工流产、妊娠、其它宫腔操作等）是否有阴道炎进行普查，了解阴道内是否有菌群失调，并对阴道炎进行治疗1）减少预防性抗生素的使用2）有效减少感染发生的机会生生殖殖道道感感染染的的发发生生感染的病原学：

正如大家所知道阴道炎症以滴虫和念珠菌感染等常见。

而导致盆腔感染和输卵管炎症一直以来人们认为多为厌厌氧菌和需氧菌，两者并存或多种厌氧氧菌和需氧菌，两者并存或多种厌氧菌混合感染，菌混合感染，文献报道10%-30%的不孕症由它们所引起。

l其次，淋病双球菌和结核菌感染淋病双球菌和结核菌感染所致输卵管炎症阻塞近年来有上升的趋势。

l尤其是淋病双球菌所致的感染，它是以侵袭粘膜，特别是人的输卵管粘膜似为淋菌高度特异的受体，且80%的妇女感染淋菌后早期无症状，从而可造成输卵管的严重破坏，形成输卵管阻塞；至于输卵管结核，据报道在一些亚洲诊所，不孕患者中大约15%以上发现有生殖器结核，其中85%-95%是输卵管结核。

l第三，沙眼衣原体（CT）和支原体感染目前已成为盆腔炎症疾病和生殖器炎症的主要原因。

国外报道输卵管性不孕CT感染率达74.07%,Lucisano也曾对确诊为输卵管性不孕的42例病人进行CT检测，60%的上生殖道有CT存在，输卵管的CT感染率达80%。

此外，支原体（特别是解脲支原体UU和人型支原体MH）也可引起隐性感染致输卵管粘膜上皮损害，导致输卵管的阻塞，但但UU的致病性存在争议的致病性存在争议。

宫颈分泌物宫颈分泌物UU/CTDNA表达结果表达结果组别组别例数例数UU-DNACT-DNA阳性阳性（%）阴性阴性（%）阳性阳性（%）阴性阴性（%）病例组病例组4325（58.1）18（41.9）11（25.6）32（74.4）对照组对照组2613（50.0）13（50.0）1（3.8）25（96.2）P0.05P0.05P0.05l有研究表明一次盆腔炎之后约有15%的妇女发生输卵管阻塞或输卵管周围炎症而不孕，严重盆腔炎之后不孕的危险性上升2-5倍；常见病原微生物：

常见病原微生物：

l性传播性疾病病原菌性传播性疾病病原菌l淋球菌l沙眼衣原体l内源性需氧菌内源性需氧菌l阴道加德纳菌l大肠杆菌l变形杆菌l克雷伯菌lB组链球菌l葡萄球菌l内源性厌氧菌内源性厌氧菌l普雷沃菌属l肠杆茵l消化链球菌l消化菌属l脆弱类杆菌l其它其它l人型支原体l解脲支原体*l衣氏放线菌白色念珠菌的芽生孢子粘附于上皮细胞上白色念珠菌的芽生孢子粘附于上皮细胞上白色念珠菌的芽生孢子粘附于上皮细胞上白色念珠菌的芽生孢子粘附于上皮细胞上念珠菌菌丝横穿阴道上皮层念珠菌菌丝横穿阴道上皮层菌丝侵犯上皮层菌丝侵犯上皮层念珠菌感染后的阴道粘膜念珠菌感染后的阴道粘膜感染的途径：

主主要要经经宫宫颈颈或或子子宫宫内内膜膜伤伤口口侵侵入入，沿沿生殖道粘膜上行感染输卵管粘膜；生殖道粘膜上行感染输卵管粘膜；其其次次为为沿沿阴阴道道上上部部及及宫宫颈颈旁旁腹腹膜膜后后淋淋巴系统向输卵管延伸；巴系统向输卵管延伸；第三第三是血循感染。

是血循感染。

盆腔炎症疾病的高危因素盆腔炎症疾病的高危