早产儿呼吸管理.pptx

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早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理东南大学附属中大医院儿科乔立兴1中国早产儿流行病学中国早产儿流行病学早产儿发生率存在地区差异早产儿发生率存在地区差异平均平均8.1%-9.9%单中心报道：

单中心报道：

出生体重出生体重800克、克、900克和克和1000克克存活率分别存活率分别33.3%、58.35%和和77.8%中华围产杂志中华围产杂志2013中国当代儿科杂志中国当代儿科杂志2005早产儿全球行动报告早产儿全球行动报告2012.05据WHO统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%早产、窒息、感染全球新生儿死亡的三大原因每年有110万早产儿在出生后不久夭折3早产儿人数最多的国家早产儿人数最多的国家4印度3519100中国1172300尼日利亚773600巴基斯坦784100印度尼西亚675700美国517400我院我院NICU近近12年患年患儿主要转诊儿主要转诊原因原因（截止到（截止到2014.06.30）早产儿的比例早产儿的比例占占41%，且主要是胎龄小于，且主要是胎龄小于35周的早产儿周的早产儿70%41%早产儿早产儿N=12677呼吸困难呼吸困难青紫青紫黄疸黄疸消化道症状消化道症状中枢神经系统症状中枢神经系统症状窒息窒息出血出血先天畸形先天畸形其他其他澳大利亚澳大利亚/新西兰资料新西兰资料BattinMR,etal.JPediatrChildHealth朱燕,陈超.出生早产儿流行病学特征的前瞻性多中心调查.复旦大学,2012.SwissNeonatalNetwork.TheSwissNeonatalQualityCycle,amonitorforclinicalperformanceandtoolforqualityimprovement.BMCPediatr.2013;13:

152.我国VLBW/ELBW存活率与西方国家差距较大发达国家新生儿医学进展发达国家新生儿医学进展DoingbetterandbetterwithsmallerandsmallerBW:

1500g1000g800g500g1970-1990:

NICU的建的建立和立和发展展1990s:

NICU技技术进步步（HFV,肺表面活性肺表面活性物物质,NO,产前激前激素素）Doingbetterandbetterwiththeinfantswithwhoweneedtobedoingbetter早产与预后早产与预后BlencoweH,etal.PediatrRes2013早产儿死亡原因早产儿死亡原因Levelsandtrendsinchildmortality.Geneva:

WHO,2013u发展中国家新生儿感染的发生率比发达国家高发展中国家新生儿感染的发生率比发达国家高3-203-20倍倍早产儿常见并发症早产儿常见并发症急性合并症窒息RDS呼吸暂停低体温与寒冷损伤PDA感染NEC早产儿脑损伤低血糖与高血糖新生儿高胆红素血症慢性合并症CLDROP生长发育迟缓早产儿贫血11早产儿监护及治疗特点u理想的护理和治疗创造宫内环境u促进尽快成熟，注意保护，避免伤害u满足生长发育需要“绿色婴儿”（GreenBaby）“轻柔护理”（GentleCare）12早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理产前产前管理管理1产时产时管理管理2产后（产后（院院内）管理内）管理3出院后管理出院后管理4新生儿科医师产前介入，开展围产讨论了解病史、孕母和胎儿情况早产的可能原因、促胎肺成熟的措施评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备积极复苏与产妇及家属充分沟通产科：

及时处理孕母并发症、预测早产发生、完成产前促肺成熟14产前产前管理管理1早产儿窒息缺氧的危害早产儿窒息缺氧的危害及时有效的复苏及时有效的复苏操作轻柔规范用氧：

空氧混合仪、氧饱和度检测仪尽可能使用最低氧浓度（保证心率在正常范围）开始复苏可以使用30%或者空气，根据情况调节新生儿出生时正常的SpO2：

40-60%，50-80%（5min），85%以上（10min）15产时管理产时管理（复苏为主复苏为主）2早产儿复苏需要特别注意的问题复苏用氧：

纯氧复苏是有害的早产儿生后2h脑血流减少20%肺泡/动脉血氧比值更差出生时短暂纯氧吸入，氧毒性可存在数天吸入高浓度氧不仅延迟自主呼吸的发动，还会造成肺组织和视网膜损伤16Europeanconsensusguidelinesonthemanagementofneonatalrespiratorydistresssyndrome2013早产儿复苏需要特别注意的问题n用氧复苏时，特别强调使用脉搏氧饱和度仪监测n应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度n低氧复苏可减少氧化应激炎性反应和BPD17早产儿复苏需要特别注意的问题n辅助通气n在自主呼吸时，使用面罩或鼻塞CPAPn为了保持适当PEEP，最好使用T-piecen如果需要正压通气，应避免潮气量过大n产房复苏后PS的应用18早产儿最佳血氧饱和度？

插管or不插管?

PS预防使用vs治疗应用问题临床思考19几点建议不同胎龄、出生后不同时间点氧饱和度差异要排除异常情况：

畸形、环境干扰、疾病影响等避免气管插管是可行的，并且可能改善低体重儿的预后CPAP可以用于多数极低体重儿PS的使用：

使用前诊断问题给药方式的影响（细管给药）给药剂量及操作等的影响20早产儿出生后，无论胎龄大小，均应对呼吸情况进行密切监测至少8-12hr每1-2hr观察一次呼吸，并及时记录观察内容：

呼吸频率、呼吸幅度、有无鼻翼扇动、呼吸呻吟、吸气性三凹、皮肤或口周紫绀等连续监测血氧饱和度和血气氧分压氧胸部x-ray22产后（院内）管理产后（院内）管理3产后呼吸管理的主要内容呼吸支持治疗呼吸系统监测其他23呼吸支持治呼吸支持治呼吸支持治呼吸支持治疗疗传统综合治疗呼吸道管理一般氧疗其他（药物、营养等）特殊治疗呼吸支持及策略呼吸道管理目的目的保保证气流气流输送通送通畅清除分泌物，防清除分泌物，防结痂痂方法方法吸入气的湿化吸入气的湿化吸入气的湿化吸入气的湿化吸痰吸痰吸痰吸痰体位，翻身拍背体位，翻身拍背体位，翻身拍背体位，翻身拍背气管插管与气管切开气管插管与气管切开气管插管与气管切开气管插管与气管切开护护理理理理定期气道培养定期气道培养定期气道培养定期气道培养吸入气的湿化ll正常的湿化机制正常的湿化机制正常的湿化机制正常的湿化机制温度温度37湿度湿度100含水量含水量44mg/L吸入气的湿化吸入气的湿化ll何时需要将吸入气体湿何时需要将吸入气体湿何时需要将吸入气体湿何时需要将吸入气体湿化：

化：

化：

化：

l氧疗l无创通气l人工气道l鼻插管、口插管、气管切开ll吸入气体湿化不充分的吸入气体湿化不充分的吸入气体湿化不充分的吸入气体湿化不充分的后果：

后果：

后果：

后果：

l破坏气道纤毛和粘液腺l假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏l气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性l痰（血）痂湿化的实现湿化的实现l湿化器湿化器（加热加热非非加热加热）l热热湿交换器湿交换器（HME）l雾化雾化l气管气管内内滴注滴注其他（药物、营养等）其他（药物、营养等）化痰化痰镇静剂（机械通气）镇静剂（机械通气）补液补液控制感染控制感染抗心衰抗心衰降颅压降颅压抗惊厥抗惊厥营养营养29氧氧疗疗ll氧的重要性：

氧的重要性：

氧的重要性：

氧的重要性：

ll产能的必须物质产能的必须物质产能的必须物质产能的必须物质ll机体氧储备很少机体氧储备很少机体氧储备很少机体氧储备很少ll脑停氧脑停氧脑停氧脑停氧56min56min不可逆损害不可逆损害不可逆损害不可逆损害ll氧疗的双重性氧疗的双重性氧疗的双重性氧疗的双重性：

纠正机体缺氧：

纠正机体缺氧：

纠正机体缺氧：

纠正机体缺氧氧中毒，氧依赖氧中毒，氧依赖氧中毒，氧依赖氧中毒，氧依赖ll正确与合理应用氧疗：

正确与合理应用氧疗：

正确与合理应用氧疗：

正确与合理应用氧疗：

适当氧浓度，给氧时间，氧合情况适当氧浓度，给氧时间，氧合情况适当氧浓度，给氧时间，氧合情况适当氧浓度，给氧时间，氧合情况影响氧利用的因素影响氧利用的因素大气性缺氧大气性缺氧大气性缺氧大气性缺氧呼吸功能障碍：

呼吸功能障碍：

呼吸功能障碍：

呼吸功能障碍：

VEVE，V/QV/Q失调，分流失调，分流失调，分流失调，分流循环障碍：

心衰，休克循环障碍：

心衰，休克循环障碍：

心衰，休克循环障碍：

心衰，休克血红蛋白异常：

贫血，血红蛋白异常：

贫血，血红蛋白异常：

贫血，血红蛋白异常：

贫血，MetHbMetHb（1gHb（1gHb携携携携1.341.341.341.34mlOmlO22，氧溶解度氧溶解度氧溶解度氧溶解度0.000.003333ml/mmHg/dl）ml/mmHg/dl）代谢障碍：

氧离曲线，内窒息代谢障碍：

氧离曲线，内窒息代谢障碍：

氧离曲线，内窒息代谢障碍：

氧离曲线，内窒息给氧方法给氧方法鼻导管：

鼻导管：

鼻导管：

鼻导管：

FiOFiO22可达可达可达可达3030单纯面罩：

单纯面罩：

单纯面罩：

单纯面罩：

FiOFiO2240604060ss头罩：

头罩：

头罩：

头罩：

FiOFiO22在在在在40704070左右左右左右左右llCPAPCPAP：

鼻塞法，面罩法：

鼻塞法，面罩法：

鼻塞法，面罩法：

鼻塞法，面罩法ll机械通气：

机械通气：

机械通气：

机械通气：

FiOFiO222121100100ll高压氧舱：

高压氧舱：

高压氧舱：

高压氧舱：

33倍大气压倍大气压倍大气压倍大气压氧疗并发症氧疗并发症抑制呼吸中枢，加重抑制呼吸中枢，加重CO22滁留滁留失氮性肺泡萎陷失氮性肺泡萎陷氧中毒：

肺损伤，眼损伤氧中毒：

肺损伤，眼损伤早产儿一般氧疗用于自主呼吸良好的低氧血症、不伴有严重高碳酸血症者用于自主呼吸良好的低氧血症、不伴有严重高碳酸血症者一般使用空氧混合器进行温、湿化给氧一般使用空氧混合器进行温、湿化给氧也也可采用氧帐、面罩、鼻旁导管方法可采用氧帐、面罩、鼻旁导管方法连续监测氧饱和度和血气氧分压氧呼吸支持呼吸支持呼呼吸吸支支持持换换气气通通气气ECMO体内氧合体内氧合膈肌起搏器膈肌起搏器机械通气机械通气体内体内体外体外硅胶膜，中空纤维硅胶膜，中空纤维静脉内氧合器静脉内氧合器桶式桶式胸甲式胸甲式肺内正压通气肺内正压通气NO，PS其其他他高频通气高频通气液体通气液体通气用于常用于常压给氧不能氧不能纠正的低氧正的低氧血症和血症和/或或严重高碳酸血症者重高碳酸血症者CPAP一种非指令通气的呼吸支持一种非指令通气的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均气道压能有效防止肺萎陷，提高平均气道压分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法对循环系统和自主呼吸影响较小对循环系统和自主呼吸影响较小缺点：

缺乏通气支持，仅有改善氧合作用缺点：

缺乏通气支持，仅有改善氧合作用HHFNC加温湿化高流量鼻导管通气（heatedhumidifiedhighflownasalcannula，HHHFNC）主要用于治疗早期及轻度呼吸窘迫综合征（RDS）和早产儿呼吸暂停、预防拔管失败及作为NCPAP过渡一般新生儿鼻导管给氧流量为0.5L/min，如氧流量达到-2.5L/min，可以产生与CPAP相似的肺泡扩张压力，减少呼吸暂停次数，取得与CPAP相似的作用安全和有效性尚需大样本的临床试验来证实37NICU中机械通气的主要问题中机械通气的主要问题呼吸效率低，且易发生恶性循环呼吸循环互相依赖明显，心肺功能容易同时障碍容易出现脑损伤临床困难：

易出现人机不匹配；撤机困难（易发生VAP/肺损伤和CLD）呼吸机相关感染和损伤38当前当前新生儿新生儿机械通气的观念机械通气的观念正确把握早期干预和处置的原则机械通气首选无创通气模式机械通气策略的改变新生儿机械通气模式的发展和完善重视呼吸力学的监测重视VAP的防治39正