方勇--01-10科室讲座规范化癌痛治疗.ppt

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早期、评估、规范、滴定早期、评估、规范、滴定-阿片类药物及阿片类药物及芬太尼透皮贴剂的临床使用时机芬太尼透皮贴剂的临床使用时机方勇方勇浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院吗啡类物质应用简史吗啡类物质应用简史阿片罂粟提取物，公元前4000年即被人们所认识16世纪用于痢疾的治疗直至18世纪，阿片的用途主要用于享受，部分用于医疗1803年从阿片中分离出吗啡至今，受国际公约管制的麻醉类药物已达100多种既是良药，也可成为毒品WHOWHO家庭医师会议家庭医师会议倡导做倡导做“五星级医生五星级医生”做有效的治疗者做有效的治疗者做有效的沟通者做有效的沟通者做有效的理财人做有效的理财人做有效的身心与社做有效的身心与社会的协调人会的协调人做有效的健康管理者做有效的健康管理者肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀居丧关怀居丧关怀01.心理辅导心理辅导临终关怀临终关怀01.姑息治疗姑息治疗02.止痛、止吐、止痛、止吐、气管切开等气管切开等中晚期姑息治疗中晚期姑息治疗01.缓解症状缓解症状02.改善生活质改善生活质量量早期支持治疗早期支持治疗01.相关副作用相关副作用处理处理02.合并症治疗合并症治疗03.心里辅导与心里辅导与干预干预姑息治疗的内容姑息治疗的内容“我是痛死的！

”-这是一个癌症患者的临终遗言这是一个癌症患者的临终遗言疼痛难过！

中国社会对姑息治疗的接纳一直很缓慢目录阿片药物的临床使用路径阿片类药物的产品机制和特点权威指南对于芬太尼透皮贴剂的用药推荐芬太尼透皮贴剂的临床使用时机总结theFatherofmodernmedicineHewhoknowspain,knowsmedicine.-WilliamOslerProf.NorelleLickissAustralia面对病人的疼痛，我们应该做什么面对病人的疼痛，我们应该做什么？

治其痛必先知其痛APPROACHINGPAINRELIEFOVERALLAPPROACH一阶梯药物一阶梯药物癌痛药物治疗癌痛药物治疗强阿强阿片类片类药物药物伴随药物（三环伴随药物（三环类抗抑郁药物，类抗抑郁药物，抗惊厥类药物，抗惊厥类药物，解痉药物等）解痉药物等）缓泻剂缓泻剂止吐药物止吐药物癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗团队努力团队努力肿瘤内科药剂科疼痛科护理部骨科外科放疗科中医科心理、精神卫生科宁养院宁养院家庭家庭社会社会姑息镇痛治疗的早期干预阻断恶性循环改善患者生活质量延长生存期?

缓控释制剂与常规制剂的体内行为缓控释制剂与常规制剂的体内行为控释制剂控释制剂CRCR治疗窗临床医生开具麻醉处方医嘱打印药品发放条形码护士扫描药物条形码护士扫描条形码，执行医嘱打印麻醉处方药师审核麻醉处方医嘱阿片类药物发放流程阿片类药物发放流程针剂口服艾隆智能存取系统包药机静脉药物配置中心保险柜012345678910无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度数字分级法（NRS）早期姑息治疗，显著延长患者生存期早期姑息（疼痛）治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者晚期肺癌中位生存期长达11.6个月患者生存比例（%）（月）11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组n=74早期姑息治疗组n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:

733-42.未使用过阿片药物患者癌痛治疗措施严重疼痛评分7-10中等疼痛评分4-6轻度疼痛评分1-3初始短效阿片药物的快速滴定肠道调理初始短效阿片药物的滴定肠道调理考虑短效阿片药物滴定肠道调理遵照阿片药物治疗原则，处理不良反应考虑加用辅助止痛药治疗特定疼痛综合征提供心理社会支持提供患者和家属/看护者教育优化综合干预考虑NSAIDs或对乙酰氨基酚急性疼痛危象时考虑住院治疗以达到患者特定疼痛治疗目标各级疼痛每次就诊再评估疼痛，需要达到患者特定的舒适、功能和安全目标每次就诊再评估疼痛，需要达到患者特定的舒适、功能和安全目标阿片药物持续治疗阿片耐受：

FDA的定义标准患者已服用以下阿片药物或等效阿片药物1周：

口服吗啡60mg/d芬太尼透皮贴剂25mcg/h口服羟考酮30mg/d口服氢吗啡酮8mg/d口服羟吗啡酮25mg/dFDA：

EXTENDED-RELEASE（ER）ANDLONG-ACTING（LA）OPIOIDANALGESICSRISKEVALUATIONANDMITIGATIONSTRATEGY（REMS）ReferenceID:

3784602阿片药物耐受患者的癌痛治疗措施口服（镇痛作用60min达峰）疼痛评分4分（中重度疼痛）或疼痛未控制（未达患者目标）静脉推注（镇痛作用15min达峰）或PCA镇痛15min后再评估疗效和不良反应给予静脉阿片剂量相当于既往24h内合计阿片药物总量10%-20%疼痛无变化或增加疼痛减轻但并未充分控制疼痛改善充分控制剂量增加50%-100%重复相同的剂量给药按需起始24h持续给予目前有效剂量按轻度疼痛（评分0-3分）处理2-3个循环后，考虑静脉滴定给药和/或参考后续治疗初始剂量60min后再评估疗效和不良反应给予口服阿片剂量相当于既往24h内合计阿片药物总量10%-20%疼痛无变化或增加疼痛减轻但并未充分控制疼痛改善充分控制剂量增加50%-100%重复相同的剂量给药按需起始24h持续给予目前有效剂量按轻度疼痛（评分0-3分）处理后续剂量2-3个循环后，考虑静脉滴定给药和/或参考后续治疗自2015版开始，疼痛治疗的疗效评估由疼痛评分的变化调整为疼痛症状的改善情况目录阿片药物的临床使用路径阿片类药物的产品机制和特点权威指南对于芬太尼透皮贴剂的用药推荐芬太尼透皮贴剂的临床使用时机总结阿片受体的分型与作用阿片受体主要有3种亚型：

、阿片受体1所有这3类受体均对胃肠道动力及分泌产生抑制作用，受体是镇痛及引发胃肠道功能障碍的主要调节点2受体类型镇痛作用及特点受体具有镇痛活性强，抗痛谱广的优点，但会引起成瘾性、便秘等阿片样副作用受体镇痛活性不强受体有强镇痛功效，但这些药物引起致幻、焦虑和认知障碍等严重不良反应1.沈庆./阿片受体相互调节作用及药物发现与设计策略.中国药理学通报.2010Jan;26

（1）：

4-82.NeurogastroenterolMotil（2004）16,383394三类阿片受体受体、受体、受体主要分布胃肠道消化道肌间神经丛及粘膜下神经丛中枢CNS、脊髓对肠道的不良影响肠道运输延迟、抑制肠道腺体分泌对胃的不良影响抑制胃排空常用的阿片类药物比较Morphine（吗啡）Oxycodone（羟考酮）Fentanyl（芬太尼）常见剂型1肠外途径、口服口服贴剂受体2+、+（*有文献显示吗啡也作用于受体3,参见药理学第八版）+、+代谢酶1主要：

葡萄糖醛结合反应次要：

CYP2D6CYP2D6、CYP3A44CYP3A4代谢与排泄1主要通过肾脏清除，7-10%通过胆汁排泄大部分通过肝脏代谢，其余经肾脏排出主要经肝脏代谢，经肾脏排出：

尿液:

75%粪便:

9%代谢产物1M3GM6G去甲羟考酮羟吗啡酮去甲芬太尼75%5-10%代谢产物特征1无镇痛作用可能与神经毒性有关镇痛活性强于吗啡弱镇痛效果本身就是强镇痛药物代谢产物去甲芬太尼无活性1.RicardoVallejo.PharmacologyofOpioidsintheTreatmentofChronicPainSyndromes.PainPhysician2011;14:

E343-E3602.AsbjrnM.Drewes.Differencesbetweenopioids:

pharmacological,experimental,clinicalandeconomicalperspectives3.杨宝峰.药理学第8版.2013年03月.ISBN：

9787117169752:

364.徐建国.徐建国盐酸羟考酮的药理学和临床应用.临床麻醉学杂志2014年5月第30卷第5期：

511-513科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗大剂量吗啡治疗与多学科治疗大剂量吗啡治疗与多学科治疗超大剂量吗啡（600mg/日）治疗的患者；大剂量吗啡（300mg/日）治疗的患者NSAIDs/APAP辅助性药物辅助性药物意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）芬太尼及贴片疼痛疼痛轻度中度重度疼痛消失疼痛消失这是指止痛药物的选择应根据疼这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。

痛程度由弱到强按顺序提高。

此外，对有特殊适应此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神症的患者如特殊性神经或精神症状患者，经或精神症状患者，均应加用辅助药物。

均应加用辅助药物。

三阶梯止痛治疗原则-按阶梯给药癌痛治疗指南癌痛治疗指南口服片剂液剂舌下含片直肠栓剂透皮贴剂皮下注射脊神经麻醉止痛给药途径给药途径合并神经病理性癌痛治疗合并神经病理性癌痛治疗指南指南糖皮质激素Step1三环类抗抑郁剂或抗癫痫药Step2Step3Step4Step5三环类抗抑郁剂和抗癫痫药NMDA受体通道阻滞剂脊神经麻醉神经性疼痛辅助用药神经性疼痛辅助用药29镇痛治疗和疼痛程度相关镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS：

7-10分）：

经阿片药滴定，在24小时内止痛。

中度疼痛（VAS：

4-7分）：

经阿片药滴定，在48小时内止痛。

轻度疼痛（VAS：

1-3分）：

酌情用阿片药或其他药物止痛。

已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药。

OpioidToleranceandNaiveOpioidToleranceandNaive剂量滴定需熟练掌握的数据

（一）剂量滴定需熟练掌握的数据

（一）剂量滴定需熟练掌握的数据

（二）剂量滴定需熟练掌握的数据

（二）口服：

非口服方式给药=3:

1美施康定：

奥施康定=1.52:

1不同强阿片类药物剂量转换不同强阿片类药物剂量转换芬太尼吗啡羟考酮（奥施康定）二氢吗啡酮可待因静脉皮下口服静脉皮下口服静脉皮下口服4.2MG20mg60mg15mg30mg1.5mg7.5mg130mg200mg静脉皮下口服奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换奥施康定与芬太尼贴剂之间的剂量转换美施康定美施康定（毫克（毫克/12/12小时）小时）芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂（微克（微克/小时）小时）奥施康定奥施康定（毫克（毫克/12/12小时）小时）302515-20605030-401.2008NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南羟考酮是吗啡镇痛强度的羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍倍剂量滴定需熟练掌握的数据（四）轻度疼痛（VSA13）阿片药物加量025%中度疼痛（VSA46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VSA710）阿片药物加量50100%1.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:

595-6031.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:

595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:

425-4292.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:

425-429硫酸吗啡控释片起效时间（分钟）720奥施康定芬太尼贴剂60分钟120奥施康定1小时内起效快速镇痛常见阿片类药物起效时间比较伴有以下症状的癌痛患者优选芬太尼透皮贴剂伴有以下症状的癌痛患者优选芬太尼透皮贴剂吞咽困难吞咽困难多瑞吉无需口服恶心呕吐恶心呕吐多瑞吉无需口服，恶心、呕吐发生率低便秘便秘多瑞吉较少作用于胃肠道阿片受体，便秘发生率低肠梗阻肠梗阻多瑞吉无肠道负担，可用于肠梗阻肝肾功能不全