新病历讲座-季国忠.ppt

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新形势下新形势下对病案管理与书写质控的思考对病案管理与书写质控的思考季国忠季国忠交交流流内内容容对书对书写写和质和质控控的思的思考考新新新新版版版版规规范范要要要要点点点点新形势新形势新形势新形势与病案与病案与病案与病案管管管管理理理理第一部分、新形势与病历质量第一部分、新形势与病历质量11、新医改新医改22、新的、新的医保付费医保付费制度制度33、紧张的、紧张的医患关系医患关系及及“以病人为中心以病人为中心”的落实的落实44、依法治国依法治国、依法治（建办管）院、依法治（建办管）院、依规行医依规行医55、大数据大数据时代的病案数据，时代的病案数据，HQMSHQMS对首页填写对首页填写的要求的要求66、新的、新的等级医院评审等级医院评审标准和各种新的规范标准和各种新的规范77、医疗、医疗服务行动服务行动计划计划88、大型医院巡查、大型医院巡查99、纸质化病历数字化纸质化病历数字化和和电子病历的无纸化电子病历的无纸化1010、病案科的发展趋势、病案科的发展趋势.一、病历质量与新医改一、病历质量与新医改分级诊疗、双向转诊分级诊疗、双向转诊急慢分治、医药分开急慢分治、医药分开医师多点执业医师多点执业人口健康档案信息化人口健康档案信息化大数据的应用与共享大数据的应用与共享.电子病历在其中所起的作用？

电子病历在其中所起的作用？

DRGs-PPSDRGs-PPSDiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystemDiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem疾病诊断相关组付费制度疾病诊断相关组付费制度二、病历质量与医保付费二、病历质量与医保付费侵权责任法侵权责任法中医疗损害责任中医疗损害责任法法律律意意识？

识？

依法依法治（建、办、管）院，治（建、办、管）院，依规依规行医！

行医！

三、病历质量与三、病历质量与依法治院依法治院知情、同意知情、同意知情知情-理解理解同意同意-决定决定（授权授权）合法、免责合法、免责关于关于权限权限江苏省江苏省电子病历基本规范实施细则电子病历基本规范实施细则（试行）（试行）第九条第九条电子病历用户的操作类别分为：

电子病历用户的操作类别分为：

病历书写（录入）、病历书写（录入）、病历浏览、病历浏览、病历修改、病历修改、病历管理、病历管理、病历封存、病历封存、病历解封、病历解封、病历检索、病历检索、质量监控、质量监控、系统维护系统维护等方面。

等方面。

第十一条第十一条电子病历系统应当设置各级医务人员审电子病历系统应当设置各级医务人员审查、修改的权限和时限。

电子病历医生权限分为：

查、修改的权限和时限。

电子病历医生权限分为：

11，住院医生住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；22，主治医师主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限33，主任、副主任医师主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控、管理、封存归档权限；质控、管理、封存归档权限；44，医务、病案管理部门医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、具有病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等权限。

质量监控等权限。

卫计委（部）二、三级医院评审标准卫计委（部）二、三级医院评审标准（20112011年版）年版）-江苏省卫计委（厅）江苏省卫计委（厅）20122012版版四、病历质量与医院评审四、病历质量与医院评审第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进四、临床路径和单病种质量管理与持续改进二十七二十七（三三）、病历（案）管理与持续改进、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续二十七、病历（案）管理与持续改进改进44272711病历（案）管理符合病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任中华人民共和国侵权责任法法、医疗事故处理医疗事故处理条例条例、病历书写基本病历书写基本规范规范和和医疗机构病历管理医疗机构病历管理规定规定等有关法规、规范。

等有关法规、规范。

4427271111按照按照医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等有关法规、等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队。

员梯队。

4427271122制定病案管理、使用等方面的制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流制度、规范、流程程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育44272722为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病病历书写基本规范历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证保证可获得性可获得性。

4427272211按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

4427272222为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

留观病历。

4427272233为每一位住院患者建立并保存病案。

为每一位住院患者建立并保存病案。

4427272244住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

4427272255病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病病历书写基本规范历书写基本规范。

4427272266保持病案的可获得性。

保持病案的可获得性。

44272733加强安全管理，保护病案及信息的安全。

加强安全管理，保护病案及信息的安全。

4427273311医院有保护病案及信息安全的相关制医院有保护病案及信息安全的相关制度，有度，有应急预案应急预案。

44272744有病历书写质量的评估机制，定期提供有病历书写质量的评估机制，定期提供质量质量评估报告评估报告。

4427274411有有病历书写基本规范病历书写基本规范的实施文件，的实施文件，发至每一位医师。

发至每一位医师。

4427274422有病历质量控制与评价组织有病历质量控制与评价组织。

44272755采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类1010与与手术操作分类手术操作分类9-9-3-3，对出院病案进行，对出院病案进行分类编码；分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统案编号及示踪系统，出院病案信息的，出院病案信息的查询系统查询系统。

4427275511采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类1010与手术操作分类与手术操作分类9-9-3-3，对出院病案进，对出院病案进行分类编码。

行分类编码。

（）4427275522建立出院病案信息的查询系统。

建立出院病案信息的查询系统。

（）44272766严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者使用和患者隐私隐私的泄露。

的泄露。

4427276611有病案服务管理制度，为医院医务人员有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。

医疗保险机构人员提供病案服务。

44272777推进推进电子病历电子病历，电子病历符合，电子病历符合电子病电子病历基本规范历基本规范。

4427277711医院有电子病历系统的建设的方案与医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合计划，电子病历符合电子病历基本电子病历基本规范规范。

4427277722由文字处理软件编辑、打印的病历文由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

，而非模版拷贝生成的病历记录。

其他章节与病案其他章节与病案1:

1:

规定年度内出院患者首页信息，医院的规定年度内出院患者首页信息，医院的急诊、危重、抢急诊、危重、抢救患者比例救患者比例。

手术和住院的前。

手术和住院的前十大病种十大病种。

22：

有：

有多科综合门诊成效分析多科综合门诊成效分析评价评价,持续改进综合门诊质量。

持续改进综合门诊质量。

疑难疾病会诊：

抽查病历。

疑难疾病会诊：

抽查病历。

33：

查住院手术患者病历，重点审核手术：

查住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单安全核查表单和记和记录。

录。

病情评估病情评估?

44：

疑难、死亡、术前病例讨论等核疑难、死亡、术前病例讨论等核心制度落实情况。

科室心制度落实情况。

科室将住院时间超过将住院时间超过3030天的患者天的患者,作大查房重点作大查房重点,有评价分析记有评价分析记录。

录。

院科两级院科两级持续改进病历质量持续改进病历质量,年度住院病案总检查数占年度住院病案总检查数占总住院病案数。

总住院病案数。

66：

实地查看病历，核实医师是否在允许的范围内执业。

：

实地查看病历，核实医师是否在允许的范围内执业。

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、床应用指南、临床路径临床路径，规范诊疗行为。

，规范诊疗行为。

根据病情，选择适宜的临床检查。

根据病情，选择适宜的临床检查。

规范使用与管理规范使用与管理抗菌药物抗菌药物。

规范使用与管理规范使用与管理肠道外营养肠道外营养疗法。

疗法。

遵守遵守激素类激素类药物与药物与血液制剂血液制剂的使用指南或规范。

的使用指南或规范。

肿瘤化学治疗肿瘤化学治疗等等特殊药物特殊药物的规范使用。

的规范使用。

开展开展单病种过程单病种过程质量管理。

质量管理。

对对疑难危重患者、恶性肿瘤患者疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施，实施多学科综合诊多学科综合诊疗疗，为患者制定，为患者制定最佳的住院诊疗计划最佳的住院诊疗计划/方案。

方案。

以下病历在评审中的重要性以下病历在评审中的重要性医疗技术项目病历医疗技术项目病历临床路径临床路径（CP）（CP）病历病历单病种管理病历单病种管理病历疑难危重、重点手术病历疑难危重、重点手术病历死亡死亡（自动出院自动出院）、输血病历输血病历v在院（运行）病历在院（运行）病历v完整的（跨度大）多学科病例完整的（跨度大）多学科病例住院（住院（3030天）和多次入院病历天）和多次入院病历费用高、药比高的病历费用高、药比高的病历门诊病历门诊病历门诊处方门诊处方医学影像等医技报告医学影像等医技报告电子病历质量控制电子病历质量控制新的病案首页新的病案首页二、病历质量与医保付费二、病历质量与医保付费DRGsDRGs预付费制度的标准预付费制度的标准依赖于依赖于医院医院病历档案病历档案上上的疾病的疾病诊断和编码诊断和编码，病历档案上的疾病和手术编，病历档案上的疾病和手术编码的正确与否，又决定着出院患者的码的正确与否，又决定着出院患者的DRGsDRGs分组，分组，从而决定这医院的医疗赔付。

从而决定这医院的医疗赔付。

因此，因此，DRGsDRGs与医院病历档案与医院病历档案是互为影响、互为是互为影响、互为促进的关系。

促进的关系。

国家及省卫生计生委国家及省卫生计生委医疗服务行动计划（方案）医疗服务行动计划（方案）病案科的发展趋势病案科的发展趋势l无围墙的科室无围墙