版综合服务功能部分新增内容.pptx

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综合服务功能部分新增内容二级中西医结合医院评审标准（2018年版）大道至简悟在天成11综合服务功能综合服务功能大道至简悟在天成22二甲评审标准（综合服务功能）二甲评审标准（综合服务功能）2013版条版条款款2018版版条款条款增减比增减比2013版版分值分值2018版版分值分值增减比增减比第一章基本要求和医院服务第一章基本要求和医院服务29303%40400%第二章患者安全第二章患者安全111645%30300%第三章医疗质量第三章医疗质量9014157%17020018%第四章药事管理第四章药事管理15167%354014%第五章护理质量管理第五章护理质量管理151713%354014%第六章医院管理第六章医院管理213148%405025%总计总计18125139%35040014%大道至简悟在天成3329119015152118130161411617312513%45%57%7%13%48%39%2013版条款2018版条款增减比第一章基本要求和医院服务第二章患者安全第三章医疗质量第四章药事管理第五章护理质量管理第六章医院管理总计050100150200250300100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%3%45%57%7%13%48%39%综合服合服务功能功能大道至简悟在天成44条款增加条款增加70条，条，增加增加39%。

分值增加分值增加50分，分，增加增加14%。

明显增加：

1、医疗质量2、医院管理综合服务功能部分大道至简悟在天成55核心指标核心指标：

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

新增核心条款新增核心条款大道至简悟在天成66第第一一章章基基本本要要求求和和医医院院服服务务医院参与建立分级诊疗制度，与三级医院、基层医疗卫生机构建立双向转诊等分工协作机制，形成科学合理就医秩序。

开展中医药、中西医结合继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。

大道至简悟在天成77第第二二章章患患者者安安全全u在实施紧急抢救的情况下，必要进可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱重述确认。

在执行时双人核查，事后及时补记录。

u有医院感染风险防范机制，保障患者安全。

1.有医院感染综合性监测制度，年度医院感染发病率低于8%，并有总结分析。

2.临床科室院感活动小组应开展医院感染管理活动，有院感病例登记和讨论记录。

3.及时发现处置医院感染爆发或聚焦集性事件，建立鼓励报告医院感染不良事件的制度和运行机制。

大道至简悟在天成88第三章第三章医疗质量医疗质量一：

医疗质量管理组织与制度医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。

科室负责人为科室质量与安全第一责任人。

科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

大道至简悟在天成99二：

医疗技术管理p医院开展的医疗技术须经过伦理审查批准，重点是限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术及新技术、新项目的审核。

无违规擅自开展医疗技术案例。

p对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1010三：

医技科室质量管理u医学影像科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

u有重点病例随访与反馈制度，定期召开疑难病例分析与读片会。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1111四：

其他科室质量管理

（一）p制定手术医师定期能力评价和再授权制度，并落实。

p患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

1.手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

2.肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

p围手术期并发症的风险评估和预防措施到位。

p有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全管理因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1212四：

其他科室质量管理

（二）n有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

n建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

n建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

n定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1313四：

其他科室质量管理（三）u感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。

1.根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施。

2.人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。

3.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1414四：

其他科室质量管理（四）p落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。

1.制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。

对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

2.制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。

p设立输血科（或血库），具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1515四：

其他科室质量管理（五）u应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

1.建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度，并实施。

2.建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

u医院消毒供应中心集中处置全院手术器械、无菌物品的清洗、消毒、灭菌工作。

应配备符合国家有关规定的机械清洗消毒、压力蒸汽灭菌器等设备。

u医院感染管理部门按要求参与医院消毒设备、设施与消毒剂审证、招投标等前期工作，使之符合相关医院感染管理要求。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1616五：

住院诊疗管理

（一）p由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。

1.制定具有中医、中西医结合特色的患者评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：

患者病情评估的重点范围，评估人的资质、评估标准与内容、时限要求，记录文件格式。

2.实施评估人员具备法定资质；对医务人员进行患者评估相关培训，以评估结果作为诊疗方案的依据。

3.主管部门履行对上述工作的监管职责；并持续改进评估质量，为患者提供同质化的服务。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1717五：

住院诊疗管理

（二）u科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。

1.有合理的医疗小组，组长由主治医师以上任职资格人员担任，各级医师职责明确并落实。

2.加强入院检诊，首次病程拟定的诊疗方案内容具体，可操作性；临床诊疗思路明确。

3.对住院30天以上重点病人进行管理与评价，并作为主任大查房的重点。

4.落实知情同意制度。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1818五：

住院诊疗管理（三）u对危重疑难患者实施多学科综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。

1.对病情不稳定的患者、病情突然变化患者、急危重症患者实施多专业综合诊疗，有相关的抢救与急救制度与流程。

2.有完善的会诊管理制度、流程并落实。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成1919五：

住院诊疗管理（四）u规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。

1.抗菌药物使用指征明确，使用规范。

2.有肠外营养疗法或指南，由药学部门按处方（医嘱）集中配制肠道外营养注射剂，并符合注射剂配制GMP规范要求；不具备药学部门集中配制条件，由药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。

肠道外营养疗法使用合理。

3.有激素与化学治疗药物指南或规范、风险管控措施，使用合理。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成2020五：

住院诊疗管理（五）u有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

1.有规范的出院管理制度并有相应的监管措施。

2.为每个出院患者提供出院后治疗康复与随访方案。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成2121六：

病历（案）质量管理u制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；无丙级病历。

u有病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医师以专业技术职务任职资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历。

u电子病历管理符合规定要求。

电子病历个人信息有严格的安全保护措施。

第三章第三章医疗质量医疗质量大道至简悟在天成2222第四章第四章药事管理药事管理建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。

医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药主管部门备案，药学部门按照目录进行采购，有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。

有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

1.制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。

建立有效的药害事件调查、处理程序。

2.有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。

大道至简悟在天成2323第第五五章章护护理理质质量量管管理理l加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。

l护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

l根据分级护理（WS/T431-2013）原则和要求实施护理措施。

l实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化护理服务，优质护理服务落实到位。

l按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。

1.建立急诊室、ICU、手术室、消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

2.护理部制定急诊室、ICU、手术室、消毒供应中心（室）、血液净化中心（室）护理质量标准，并监测改进效果。

3.消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持续改进。

大道至简悟在天成2424第六章第六章医院管理医院管理n强化法律法规意识，依法开展执业活动。

1.医院开展法律法规教育，有教育评价。

2.对外委托服务项目，特别是医学检验、病理、消毒供应中心（室）、中药服务等项目的质量与安全实施监督管理。

n建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。

n加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗、科研和服务需要。

n加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

n成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

n建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。

大道至简悟在天成2525