治疗CHF药物.ppt

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抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药第第二十二二十二章章抗抗慢性心功能不全慢性心功能不全药药充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）一、概述：

一、概述：

定定义：

义：

产生原因及药物作用环节：

产生原因及药物作用环节：

交感神经系统激活交感神经系统激活心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系统统激激活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）CHFCHF的病理生理机制的病理生理机制心肌收缩力心肌收缩力II级级体力活动不受限，一般活动不引起乏体力活动不受限，一般活动不引起乏力、力、心心悸、气短、心绞痛悸、气短、心绞痛IIII级级活动明显受限，一般活动可致乏力、活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸心悸气气短或心绞痛短或心绞痛IIIIII级级体力活动明显受限，低于一般可致体力活动明显受限，低于一般可致上述上述症症状状IVIV级级不能从事任何体力活动，休息时可不能从事任何体力活动，休息时可有心有心力力衰竭等症状，活动后加重衰竭等症状，活动后加重世界卫生组织将世界卫生组织将CHFCHF分为四级分为四级二、抗慢性心功能不全药的分类：

二、抗慢性心功能不全药的分类：

肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药：

醛固酮系统抑制药：

（11）抑制抑制ACEACE（22）血管紧张素血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药（33）醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药利尿药利尿药RR阻断药阻断药强心苷类正性肌力药强心苷类正性肌力药扩血管药扩血管药其其它它类类1.非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药米力农维司力农2.Ca2+通道阻滞药通道阻滞药氨氯地平作用于作用于RAASRAAS的药物：

的药物：

作用机理作用机理11、抑制抑制ACEACEATAT22、抑制抑制ACEACE减少缓激肽降解减少缓激肽降解33、减轻或缓解心、血管重构减轻或缓解心、血管重构44、对血流动力学的影响对血流动力学的影响55、抑制交感神经系统的活性抑制交感神经系统的活性血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）卡托普利卡托普利、依那普利等、依那普利等肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）ATAT+ATR收缩血管收缩血管醛固酮分泌醛固酮分泌ACEACE血管紧张血管紧张素转化酶素转化酶血管紧血管紧张素原张素原肾素肾素ACEACE降解产物降解产物降解产物降解产物缓激肽缓激肽（舒张血管舒张血管）血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素（+）血管紧张素血管紧张素IACEI缓激肽降解失活缓激肽降解失活（-）ACE血管紧张素血管紧张素缓激肽缓激肽AT1RAT2RB2R醛固酮释放、血管收缩醛固酮释放、血管收缩部分对抗部分对抗AT1R血管扩张、致痛、咳嗽血管扩张、致痛、咳嗽儿茶酚胺释放及敏感性儿茶酚胺释放及敏感性的作用的作用改善心脏血管重构改善心脏血管重构心肌血管细胞增殖肥大心肌血管细胞增殖肥大ACEI的作用与血管紧张素的作用与血管紧张素和缓激肽关系和缓激肽关系临床应用临床应用11、适用于、适用于CHFCHF（轻、中、重度）患者的长期治疗（轻、中、重度）患者的长期治疗22、降低患者病死率和再住院率降低患者病死率和再住院率33、适用于所有左心室收缩功能不全的患者（无症状者）、适用于所有左心室收缩功能不全的患者（无症状者）可预防和延缓发生可预防和延缓发生CHFCHF目前已成为目前已成为CHFCHF治疗的首选药治疗的首选药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药（ACEIACEI）卡托普利卡托普利、依那普利等、依那普利等中华中华心心血管学会血管学会建议建议ACEIACEI治疗治疗CHFCHF的应用要点的应用要点u全部全部CHFCHF患者必须用患者必须用ACEIACEI（包括无症状性（包括无症状性心力衰竭患者心力衰竭患者）u必须告知患者，必须告知患者，疗效在数周或数月才出现疗效在数周或数月才出现，即使未见改，即使未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。

善，仍可降低疾病进展的危险性。

u一般与一般与利尿利尿药药合用合用，也可以与，也可以与-受体阻滞剂受体阻滞剂和和/或或地高地高辛辛合用合用u必须从极小剂量开始必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔，如能耐受则每隔3-73-7天剂量加倍，天剂量加倍，一但达到最大耐受量后，即可长期维持应用一但达到最大耐受量后，即可长期维持应用uACEIACEI不用于抢救急性不用于抢救急性心力衰竭心力衰竭u妊娠妇女、无尿性肾功能衰竭，曾有血管神经性水肿的妊娠妇女、无尿性肾功能衰竭，曾有血管神经性水肿的患者，绝对禁用患者，绝对禁用ACEIACEI。

ATAT受体阻断药受体阻断药氯氯沙坦（沙坦（losartanlosartan）、缬缬沙坦沙坦作用作用机理机理阻断阻断ATAT与与ATAT11结合结合舒张血管舒张血管抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌减轻或缓解心、血管重构减轻或缓解心、血管重构抗抗CHFCHF作用类似作用类似ACEIACEI，降低患者病死率和再住院率降低患者病死率和再住院率抗醛固酮药抗醛固酮药螺内酯螺内酯（spironolactone）醛固酮醛固酮保保Na+排排K+；促生长促生长心房、心室、大血管重构心房、心室、大血管重构心衰恶化。

心衰恶化。

CHFCHF伴高醛固酮血症伴高醛固酮血症与与ACEIACEI合用可合用可降低患者病死率降低患者病死率利利尿尿药：

药：

（Diuretics）作用机理作用机理血容量血容量前负荷前负荷血管扩张血管扩张后负荷后负荷药物选择药物选择轻度轻度CHFCHF：

噻嗪类噻嗪类急性或严重急性或严重CHFCHF：

呋塞米呋塞米CHFCHF伴高醛固酮血症：

伴高醛固酮血症：

螺内酯螺内酯强强心心苷苷类类（正性肌力药）（正性肌力药）（cardiacglycosidescardiacglycosides）来源与化学来源与化学毛花洋地黄毛花洋地黄紫花洋地黄紫花洋地黄苷元苷元+糖糖（正性肌力正性肌力）洋地黄类药物洋地黄类药物分类及体内过程分类及体内过程慢慢效效洋地黄毒苷洋地黄毒苷（digitoxin）中中效效地地高高辛辛（digoxin）毛花苷丙毛花苷丙（Cedilanid）（西地兰）速速效效毒毒毛毛花花苷苷KK（strophanthinK）表表1.强心苷的体内过程特点比较强心苷的体内过程特点比较脂溶性脂溶性Po吸吸收收（F）血浆血浆蛋白蛋白集合集合肝肠肝肠循环循环代谢代谢转化转化原形原形尿尿排排半衰半衰期期（H）洋地黄毒洋地黄毒苷苷95%97%32%6.7天天地高辛地高辛70%25%60%36西地兰西地兰20%5%?

95%23毒毒K0%0%无无无无近近100%19药理作用药理作用11、正性肌力作用（增强心肌收缩力）、正性肌力作用（增强心肌收缩力）（positive（positiveinotropicinotropiceffect）effect）22、减慢心率、减慢心率（负性频率）（负性频率）（negative（negativechronotropicchronotropicaction）action）33、传导组织和心肌电生理特性的影响、传导组织和心肌电生理特性的影响（负性传导）（负性传导）

（一）对心脏的作用机制：

机制：

心肌对迷走神经敏感性心肌对迷走神经敏感性意义：

意义：

负性频率负性频率心动周期心动周期舒张期舒张期心室充盈好，心肌自身供血心室充盈好，心肌自身供血心功能改善。

心功能改善。

强心苷对心肌电生理特性的影响强心苷对心肌电生理特性的影响电生理特性电生理特性窦房结窦房结心房心房房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维自自律律性性传传导导性性有效不应期有效不应期n特特点：

点：

（1）加快心肌纤维的缩短速度，）加快心肌纤维的缩短速度，增加心脏收缩的敏捷性。

增加心脏收缩的敏捷性。

（2）增加心衰病人心输出量。

）增加心衰病人心输出量。

（3）正性肌力的同时）正性肌力的同时心肌耗氧量心肌耗氧量并不增加，甚至有所并不增加，甚至有所降低降低。

心收缩力、心率、心收缩力、心率、室壁张力（心室压力与容积）室壁张力（心室压力与容积）室壁张力（心室压力与容积）室壁张力（心室压力与容积）CHFCHF用药前与用药后耗氧量的比较用药前与用药后耗氧量的比较CHFCHF心肌收缩力心肌收缩力心心率率室壁张力室壁张力（左心室压力与容积）（左心室压力与容积）耗氧量耗氧量用药前用药前用药后用药后强心苷治疗强心苷治疗CHF的重要依据的重要依据区别于区别于AD等药物的显著特点等药物的显著特点n正性肌力作用机理：

正性肌力作用机理：

（治疗量）（治疗量）强心苷强心苷+NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶-NaNa+-K-K+交换交换-心肌细胞内可利用心肌细胞内可利用CaCa2+2+-心缩力心缩力（强心苷受体）（强心苷受体）NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换轻度抑制轻度抑制20%20%40%40%n中中毒毒机机理：

理：

强心苷强心苷+NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶-Na-Na+-K-K+交换交换NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+超负荷超负荷而而KK+量严重量严重缺缺乏乏诱发强心苷中毒。

诱发强心苷中毒。

重度抑制重度抑制（中毒量）（中毒量）60%60%80%80%

（二）对神经和内分泌系统的影响兴奋CTZ：

兴奋交感中枢：

兴奋脑干副交感中枢：

降低CHF患者血浆肾素活性及NE水平：

（三）利尿作用增加肾血流量排钠利尿：

中毒致心律失常（四）对血管的作用CHF患者，外周阻力下降临床用途临床用途11、慢性心功能不全：

、慢性心功能不全：

伴有房颤及心室率快：

伴有房颤及心室率快：

-疗效最好疗效最好心瓣膜病、某些先心病、高血压病心瓣膜病、某些先心病、高血压病-疗效良好疗效良好继发于甲亢、严重贫血、维继发于甲亢、严重贫血、维B1B1缺乏症缺乏症-疗效较差疗效较差肺心病、严重心肌损伤、活动性心肌炎肺心病、严重心肌损伤、活动性心肌炎-疗效差疗效差缩窄性心包炎，严重二尖瓣狭窄缩窄性心包炎，严重二尖瓣狭窄-几乎几乎无效无效22、某些心律失常、某些心律失常11）心房颤动：

）心房颤动：

350-600350-600次次/分分强心苷强心苷迷走兴奋迷走兴奋房室传导房室传导房室结房室结隐匿性传导隐匿性传导心室率心室率22）心房扑动：

）心房扑动：

240-430240-430次次/分分强心苷强心苷心房心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率强心苷是治疗心房颤动和心房扑动的强心苷是治疗心房颤动和心房扑动的首选药首选药33）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速：

（现已少用（现已少用）中毒反应及其防治中毒反应及其防治中中毒毒表表现现11、心脏毒性反应：

、心脏毒性反应：

22、胃肠道反应：

、胃肠道反应：

早期的中毒先兆早期的中毒先兆33、中枢神经系统反应：

、中枢神经系统反应：

特有的色觉和视觉障碍特有的色觉和视觉障碍黄视、绿视黄视、绿视特殊中毒先兆，是特殊中毒先兆，是停药指征之一。

停药指征之一。

中中毒毒防防治：

治：

11、心脏毒性反应、心脏毒性反应-各种类型心律失常各种类型心律失常快速性心律失常快速性心律失常室性早搏室性早搏-最常见的早期表现，最常见的早期表现，是是停药指征之一停药指征之一。

室性心动过速室性心动过速最严重的中毒症状最严重的中毒症状缓慢型心律失常：

缓慢型心律失常：

窦性心动过缓，