抗菌药物应用与管理.ppt

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细菌耐药与政策压力下细菌耐药与政策压力下抗菌药物临床应用与管理抗菌药物临床应用与管理马小马小军军医院感染管理办公室医院感染管理办公室/感染内科感染内科北京协和医院北京协和医院内容介绍内容介绍细菌耐药压力细菌耐药压力新政出台带来的管理压力新政出台带来的管理压力抵御细菌耐药的共同选择抵御细菌耐药的共同选择u抗菌药物临床合理应用与规范管理抗菌药物临床合理应用与规范管理NoESCAPE无无处处可可逃逃超级细菌超级细菌-Enterobacterobcteriaceae-Staphylococcusaureus-Clostridiumdifficile-Acinetobacterbaumannii-Pseudomonasaeruginosa-EnterococcusfaeciumRiceLB.JInfectDis.2008;197:

1079-1081.BoucherHW,etal.ClinInfectDis.2009;48:

1-12,PetersonLR.ClinInfectDis.2009;49:

992.http:

/www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html;lastaccessFeb12,2010http:

/www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html;lastaccessFeb12,2010可供选择在减少可供选择在减少10x20Initiative细菌耐菌耐药性性情况越来越糟情况越来越糟TheuretzbacherU.IntJAntimicrobAgents.2009;34:

15-20在研的抗菌在研的抗菌药物及其物及其进展展Phase1Phase2Phase3/NDAn=3055n=4473n=1040920062006年年-2007-2007年国内年国内8484所医院所医院3327833278株革兰阳性菌株革兰阳性菌细菌耐药监测细菌耐药监测1、肖永红，王进，赵彩云等，20062007年Mohnarin细菌耐药监测,中华医院感染学杂志2008,18（8）:

1051-1056细细菌菌敏敏感感率率100n=907n=1339n=1520n=2313n=3525n=161220082008年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测1、汪复，朱德妹，胡付品等，2007年中国CHINET细菌耐药性监测,中国感染与化疗杂志2009,9（5）:

321-329细细菌菌敏敏感感率率葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌院内感染院内感染GG-菌占菌占71%71%，依次为大肠、肺克、铜绿和不动依次为大肠、肺克、铜绿和不动G-71%n=31002G+29%n=12668大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌不动杆菌不动杆菌肠杆菌肠杆菌汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10（5）:

325-334.13967株株5380株株431株株1733株株1623株株呼吸道呼吸道尿液尿液粪便粪便伤口伤口分泌物分泌物血液血液克雷伯菌属克雷伯菌属15.3%大肠埃希菌大肠埃希菌47.1%金葡菌22.7%凝（-）葡萄球菌50.2%志贺菌属志贺菌属80.7%金葡菌14.7%肠球菌21.0%大肠埃希菌大肠埃希菌16.7%大肠埃希菌大肠埃希菌11.5%不动杆菌12.8%克雷伯菌克雷伯菌8.2%铜绿假单孢菌9.5%金葡菌7.7%铜绿假单胞菌11.4%凝（-）葡萄球菌5.8%克雷伯菌克雷伯菌8.9%克雷伯菌克雷伯菌5.7%汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10（5）:

325-334.肠杆菌科细菌在各类标本中占主要地位肠杆菌科细菌在各类标本中占主要地位49120-3.3%1.7%45560-11.1%1.8%41630-42.2%17.0%菌株数菌株数检出率范围检出率范围总检出率总检出率铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌鲍曼鲍曼不动杆菌不动杆菌克雷伯克雷伯菌属菌属20092009年年泛耐药菌株泛耐药菌株的检出率的检出率泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。

但对多粘菌素敏感汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10（5）:

325-334.各科泛耐药株的检出率各科泛耐药株的检出率科别科别肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌受试菌受试菌%受试菌受试菌%受试菌受试菌%ICU2660.45104.56074.9外科外科4890.97056.75242.5内科内科11500.110561.426721.5门诊门诊1051.01120350其他其他10280.116053.08802.0总体总体45561.849121.7426317.0ICU和外科的泛耐药株的检出率高于其他各科的检出率和外科的泛耐药株的检出率高于其他各科的检出率汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10（5）:

325-334.数据小结数据小结治疗治疗G+G+球菌感染的药物品种虽少，但总体球菌感染的药物品种虽少，但总体有效率尚好；有效率尚好；治疗治疗G-G-杆菌感染的药物品种虽多，但总体杆菌感染的药物品种虽多，但总体有效率堪忧；出现大量泛耐药细菌；有效率堪忧；出现大量泛耐药细菌；外科和外科和ICUICU较内科更多出现较内科更多出现MDROMDRO和泛耐药和泛耐药细菌，值得我国感染领域广泛关注。

细菌，值得我国感染领域广泛关注。

凡战者，凡战者，以正合，以正合，以奇胜。

以奇胜。

孙武孙武卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于20112011年全国抗菌药物临床应用年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案专项整治活动方案细菌耐药的挑战细菌耐药的挑战治疗选择的窘境治疗选择的窘境政策管理的空前压力政策管理的空前压力我们究竟该做什么？

我们究竟该做什么？

强化抗菌药物管理的核心是什么？

强化抗菌药物管理的核心是什么？

为什么外科比内科有更多的为什么外科比内科有更多的多重耐药甚至泛耐药阴性杆菌？

多重耐药甚至泛耐药阴性杆菌？

ESBL:

CTX-M型酶型酶u主要分布于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌主要分布于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,是是流行最广泛的超广谱流行最广泛的超广谱-内酰胺酶，迄今已内酰胺酶，迄今已发现发现6464种；种；u对头孢噻肟的水解活性高于头孢他啶对头孢噻肟的水解活性高于头孢他啶,对他对他唑巴坦的敏感性高于克拉维酸和舒巴坦；唑巴坦的敏感性高于克拉维酸和舒巴坦；u近年已发现一些对头孢他啶高水平耐药的近年已发现一些对头孢他啶高水平耐药的CTX-MCTX-M型酶型酶,如如CTX-M-15CTX-M-15、-16-16、-23-23、-27-27和和-32-32型等；型等；头孢菌素酶：

头孢菌素酶：

AmpC酶酶uAmpC酶是酶是AmpC内酰胺酶的简称；内酰胺酶的简称；u是由是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染的染色体或质粒介导产生的一类色体或质粒介导产生的一类内酰胺酶内酰胺酶,属属内酰胺酶内酰胺酶Ambler分子结构分类法中的分子结构分类法中的C类类和和BushJacobyMedeiros功能分类法中功能分类法中第一群第一群,即作用于头孢菌素、且不被克拉维即作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的酸所抑制的内酰胺酶。

内酰胺酶。

外科比内科有更多的外科比内科有更多的耐药阴性杆菌？

耐药阴性杆菌？

普通三代头孢菌素已经成为大多数普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择；手术科室预防用药主要选择；普通三代头孢菌素已经成为多数手普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感染患者的重要治疗选择；术科室感染患者的重要治疗选择；普通三代头孢菌素大量应用普通三代头孢菌素大量应用应该成为历史了应该成为历史了MDROMDRO应对策略应对策略u行政支持下的管理体系行政支持下的管理体系u培训培训u明智地使用抗菌药物明智地使用抗菌药物u监测监测u感染控制措施感染控制措施u环境清洁环境清洁应对策略应对策略（三）明智地使用抗菌药物（三）明智地使用抗菌药物u抗菌药物的评估：

专家抗菌药物的评估：

专家u限制用于临床的品种：

用药申请限制用于临床的品种：

用药申请u自动停药模式：

疗程终止提醒系统自动停药模式：

疗程终止提醒系统抗生素的合理使用抗生素的合理使用3RRightTimeRightAntibioticRightPatients2DDoseDuration2MMaximalclinicaloutcomeMinimalcollateraldamage+不合理抗生素使用会导致菌群失调、不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败诱发耐药并导致治疗失败AmJRespirCritCareMed2005;171:

388-416CurrentOpinioninInfectiousDiseases2011,24（suppl1）:

S21S31ShahPM,IsaacsRDJAntimicrobChemother2003;52:

538542;ThomsonKS,SmithMolandEJAntimicrobChemother2004;54:

557562;MoutonJWetalClinPharmacokinet2000;39:

185201.第1类碳青霉烯（入院时感染入院时感染对绿脓和不动对绿脓和不动杆菌的抗菌活性有限）杆菌的抗菌活性有限）第2类碳青霉烯（医院获得性感染医院获得性感染对假单胞菌对假单胞菌和不动杆菌具有抗菌活性和不动杆菌具有抗菌活性）第3类碳青霉烯（对对MRSA具有抗菌活性具有抗菌活性）厄他培南亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南CS-023（研究中）碳青霉烯类碳青霉烯类厄他培南在中厄他培南在中-重度社区获得性重度社区获得性呼吸道感染中的应用呼吸道感染中的应用以第以第1类碳青霉烯为例类碳青霉烯为例LOGOLOGOCAPCAP的常见病原体的常见病原体门诊门诊肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒普通普通病房病房肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌吸入性细菌吸入性细菌呼吸道病毒呼吸道病毒ICUICU肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌Mandelletal.CID2007:

44:

S27-72.LOGOLOGO厄他培南的体外敏感性厄他培南的体外敏感性-11.1体外抗菌试验：

厄他培南与对照抗生素对肺炎链球菌的MIC90加拿大监测试验（1999-2003）：

肺炎链球菌MIC90（g/ml）10呼吸道分离株呼吸道分离株（数量数量）头孢呋辛头孢呋辛头孢噻肟头孢噻肟阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南总计总计（5054）10.250.250.120.25青霉素敏感型青霉素敏感型（3987）0.250.060.030.060.03青霉素中介耐药型青霉素中介耐药型（691）20.510.250.25青霉素耐药型青霉素耐药型（354）8120.51大环内酯类耐药型大环内酯类耐药型（445）4120.50.5环丙沙星耐药型环丙沙星耐药型（89）40.510.250.5HobanDJetal.The43rdICAAC,Chicago,IL,USA,September1417,2003（PosterE-2009）.LOGOLOGO厄他培南的体外敏感性-21.2体外抗菌试验：

厄他培南与亚胺培南对不同菌种的MIC90比较11厄他培南厄他培南亚胺培南亚胺培南MIC范围范围MIC90MIC范围范围MIC90肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌0.008-20.060.06-161脆弱拟杆菌组脆弱拟杆菌组0.008-1620.008-162化脓性链球菌化脓性链球菌0.0