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抗菌药物降阶梯疗法抗菌药物降阶梯疗法陈吉生陈吉生广东药学院附属第一医院广东药学院附属第一医院1前言前言重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。

更令人重症感染往往是造成患者死亡的重要原因。

更令人担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，担忧的是随着抗生素的大量使用，耐药菌株的不断增加，使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾使原有效的抗生素变得无效，甚至出现交叉耐药，给曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。

合理、有效地使用经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。

合理、有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。

抗感染治疗的主抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。

抗感染治疗的主要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐要目标必须是增加危重患者的存活率，并能防止细菌耐药性的产生。

在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生药性的产生。

在重症感染治疗的初期阶段使用广谱抗生素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存素是十分必要的，只有早期有效的治疗才能增加其生存的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降的机会，这已形成了一个具备国际性的共识，即采用降阶梯治疗（阶梯治疗（DeEscalationTherapy）的策略。

的策略。

2相关名词及缩写相关名词及缩写3相关名词及缩写相关名词及缩写nMSSA：

甲氧西林甲氧西林敏感敏感金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌nMSSE：

甲氧西林甲氧西林敏感敏感表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌nMSCNS：

甲氧西林甲氧西林敏感敏感凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌nMRSA：

甲氧西林甲氧西林耐药耐药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌nMRCNS：

甲氧西林甲氧西林耐药耐药凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌nMRSE：

甲氧西林甲氧西林耐药耐药表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌4重症病房常见革兰氏阴性菌重症病房常见革兰氏阴性菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其它假单胞菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属全国7城市14家医院重症病房分离的菌株7相关名词及缩写相关名词及缩写n社区获得性肺炎（CAP）CommunityAcquiredPneumonia是指在医院外罹患医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

常见病原体：

青壮年、无基础疾病患者为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。

老年人或有基础疾病患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

8相关名词及缩写相关名词及缩写n医院获得性肺炎（HAP）HospitalAcquiredPneumonia是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院入院48h后后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

9HAPn以ICU的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）较为常见；此外，HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。

n常见病原体：

铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。

10相关名词及缩写相关名词及缩写n呼吸机相关肺炎（VAP）VentilatorAssociatedPneumonia是由于接受机械通气治疗的患者呼吸道防御功能受损，并暴露于大量潜在病原菌之后所发生的一种肺炎。

是HAP的一个重要方面，其病死率高。

11VAPn由耐药细菌引发VAP的两个危险因素为：

VAP之前机械通气的时间大于7d以及近期（15d）使用过抗菌药物。

n而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA及ESBLs，其中90的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。

12呼吸道常见呼吸道常见GG-致病菌致病菌13铜绿假单胞菌是院内获得性感铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，由于该菌产生多染的常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常导致致命性的感染。

其耐药率高，常导致致命性的感染。

其耐药率高，耐药机制复杂。

耐药机制复杂。

14相关名词及缩写相关名词及缩写nESBLs酶（超广谱酶（超广谱内酰胺酶）内酰胺酶）产酶优势菌为大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，由质粒介导，对第三代头孢菌素、氯唑西林耐药，对头霉素和克拉维酸、第四代头孢菌素部分敏感，对碳青霉烯类抗生素敏感。

nAmpC酶酶（头头孢孢菌菌素素水水解解酶酶）产酶优势菌为阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌等，对第三代头孢菌素、头霉素和克拉维酸耐药，对氯唑西林、第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素敏感。

15降阶梯治疗降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）是近年来提出的一种对于严重细菌感染是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。

该策略包括两个阶段：

的新的治疗策略。

该策略包括两个阶段：

n第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；缩短其住院天数；n第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。

本效益比。

16特性特性n开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。

n在用药4872小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，使之更具有针对性。

17用强效抗生素的目的用强效抗生素的目的阻阻断断感感染染的的进进展展及及由由此此引引发发的的多多器器官官功功能能不不全全，控控制制疾疾病病的的发发展展，一一旦旦明明确确了了致致病病菌菌及及其其药药敏敏结结果果，即即可可有有针针对对性性地地降降级级使使用用针针对对性性的的抗抗生生素素，以以减减轻轻起起始始广广谱谱抗抗生生素素治治疗疗的的压压力力，这这就就是是降降阶阶梯梯疗疗法法全全部含义。

部含义。

18适应降阶梯治疗患者适应降阶梯治疗患者n重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克）n存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、机械通气）n具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者）n由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎n高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素19患者特性患者特性n病原学特点病原学特点细菌感染多细菌感染多耐药菌株多耐药菌株多革兰阴性菌多革兰阴性菌多复合感染多复合感染多反复感染多反复感染多院内感染多院内感染多n临临床特点床特点来势凶猛来势凶猛多种器官受损多种器官受损死亡率高死亡率高20在治疗上应注意问题在治疗上应注意问题n应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。

由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流行病学与药敏试验。

因此，在应用中一定要结合本单位实际情况，不断实践和总结经验。

n最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA），以提高首次用药成功率。

21在治疗上应注意问题在治疗上应注意问题n最初经验性抗生素治疗的策略是“猛击”，培养报告后再针对性调窄抗菌谱，这是避免VAP治疗不足最安全的方法。

避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。

22重症HAP（VAP）经验性抗生素治疗n通通常常首首选选药药物物为为：

-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂+氟氟喹喹诺酮类或大环内酯类替代药物诺酮类或大环内酯类替代药物n结结构构性性肺肺病病：

抗抗假假单单胞胞菌菌药药物物（哌哌拉拉西西林林、哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦、碳碳青青霉霉烯烯类类或或头头孢孢吡吡肟肟）+）+氟氟喹喹诺诺酮酮类类（包包括括大大剂剂量量环丙沙星环丙沙星）n-内酰胺类过敏：

氟喹诺酮类内酰胺类过敏：

氟喹诺酮类+克林霉素克林霉素n可可疑疑吸吸入入史史：

氟氟喹喹诺诺酮酮类类+克克林林霉霉素素或或甲甲硝硝唑唑：

或或-内内酰酰胺类胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n碳青霉素烯类碳青霉素烯类氨基糖苷类氨曲南氨基糖苷类氨曲南23最强疗法最强疗法针对针对MRSA感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染感染及铜绿假单胞菌等关联的混合感染提出了抗菌药物的提出了抗菌药物的最强疗法最强疗法最强疗法最强疗法：

方案方案11：

1.磷磷霉霉素素2g5葡葡萄萄糖糖注注射射液液40ml一一次次静静脉脉注注射射（间间隔隔60min）2.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦4g葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml静脉滴注静脉滴注60min3.万古霉素万古霉素0.51g生理盐水生理盐水100ml静脉滴注静脉滴注60min4.向向2中加入氢化可的松中加入氢化可的松30mg加加3d5.Bid连用连用7d24最强疗法最强疗法方案方案2：

1.磷霉素2g5葡萄糖注射液40ml一次静脉注射2.阿贝卡星100mg生理盐水100ml（在“1”的60min后）静脉滴注30min3.头孢哌酮/舒巴坦4g葡萄糖注射液250ml静脉滴注60min4.向3中加入氢化可的松30mg加3d5.Bid连用7d25HAP和严重全身性感染和严重全身性感染lHAP和严重全身性感染是重症监护病房（ICU）中两种最常见、最严重的疾病lHAP和严重全身性感染病死率很高lHAP和严重全身性感染的抗生素治疗如不适当，可以增加病死率26细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎（CSF）CSF）n临床上细菌性脑膜炎临床上细菌性脑膜炎（CSF）CSF）培养的阳性率很培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。

故经验治疗就显得特别重要。

儿童：

万古霉素头孢噻肟或头孢曲松儿童：

万古霉素头孢噻肟或头孢曲松成人：

万古霉素利福平成人：

万古霉素利福平27复杂的医院感染难题复杂的医院感染难题n院内感染耐药菌株使常用抗生素效果差或无效n耐药菌株出现交叉性耐药n需氧与厌氧菌混合，又有多种条件致病菌参与感染，即使联合用药仍不能控制感染n难以快速、准确地判断和培养出真正的致病菌，尤其是厌氧菌，而针对性强的抗生素又须在药敏结果后选择28抗感染治疗应考虑原则抗感染治疗应考虑原则n病原学治疗消除致病菌n病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶性循环n对症治疗争取足够的时间以利痊愈前两个方面的成功均可提高生存率前两个方面的成功均可提高生存率，而而最后一方面的成功可降低不适当医疗所导最后一方面的成功可降低不适当医疗所导致的死亡致的死亡29降阶梯治疗包括什么？

降阶梯治疗包括什么？

30降阶梯治疗的策略降阶梯治疗的策略第一阶段第一阶段l应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）短住院时间）第二阶段l注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比31降阶梯治疗的第一阶段降阶梯治疗的第一阶段l一旦怀疑存在严重感染，应立即开始一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗经验性广谱抗生素治疗l应确保选择的抗生素覆盖所有可能的应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌致病菌32原则原则l选择起始适当抗生素治疗时应考虑所在医疗机构的细菌药敏情况l某些抗生素可能促使细菌产生对其他种类抗生素的耐药性n选择对耐药性影响最小的药物n注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响l适当情况下应选择联合用药33确定起始治疗时应考虑的因素确定起始治疗时应考虑的因素n单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗n药物剂