抗甲状腺药物的理性选择.ppt

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抗甲状腺药物的理性选择南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院赖晓阳赖晓阳内内容容概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断抗甲状腺药物的理性选择抗甲状腺药物的理性选择概概念念甲状腺功能亢进症：

甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：

任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎产后甲状腺炎概概念念甲状腺功能亢进症：

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢（多结节性毒性甲状腺肿）自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%病病因因及分类及分类症状神经过敏、烦躁失眠心悸，心动过速、心律失常（甲亢心）乏力、怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻周期性麻痹（男性）女性月经稀少重症肌无力（1%）临床表现临床表现症状淡漠型甲亢：

老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡体重减轻临床表现临床表现体征甲状腺：

Graves甲亢：

弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节多结节自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节单结节临床表现临床表现体征心血管系统：

心率增快心脏扩大心律失常-早搏、心房纤颤脉压增大少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿临床表现临床表现体征眼部表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症临床表现临床表现体征单纯性突眼无症状轻度突眼：

突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽临床表现临床表现体征浸润性眼征症状：

眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限，严重者眼球固定眼睑闭合不全临床表现临床表现血清TSH和甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢：

TSH降低（0.1mU/L）但垂体性甲亢不降低或升高实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体TRAb（TSH受体抗体）：

有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：

测定复杂临床应用：

可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢实验室检查实验室检查131I摄取摄取：

一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢实验室检查实验室检查同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节实验室检查实验室检查Graves甲亢：

临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4TSH或伴有突眼、胫前粘液性水肿等诊诊断断结节性甲肿伴甲亢：

有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4，TSH中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节诊诊断断自主功能性腺瘤：

甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4，TSH甲扫：

腺瘤部位热结节热结节其余部位显影淡或不显影诊诊断断亚甲炎：

有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH131I摄取摄取对激素治疗有特殊效果鉴别诊断鉴别诊断安静型甲状腺炎：

甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：

T3、T4131I摄取甲减阶段：

T3、T4131I摄取鉴别诊断鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：

兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢似但甲状腺质地较韧血清TgAb和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应感桥本假性甲亢（桥本一过性甲亢）：

破坏引起甲亢一过性131I摄取降低鉴别诊断鉴别诊断针对甲亢治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物131I手术治治疗疗治疗治疗Graves病三种方法历史悠久病三种方法历史悠久手术治疗手术治疗Graves病:

百年余百年余抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗Graves病：

近：

近70年年131碘治疗碘治疗Graves病：

50年余年余Graves病治疗中药物疗法的地位病治疗中药物疗法的地位日、韩、中三国的碘-131治疗GD方法中，患者选择和限制条件的差异Tominagaetal.1997老年患者老年患者年轻患者年轻患者Tominagaetal.1997肿大的甲状腺肿大的甲状腺无甲状腺肿无甲状腺肿ATDATD治疗后复发治疗后复发手术后复发手术后复发没有没有“最佳最佳”的治疗方法的治疗方法三种方法三种方法（ATD,RAI,手术手术）有着同样的患者满意度有着同样的患者满意度RAI和和ATD的治疗花费的治疗花费-效果比相似效果比相似治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化应当基于现实，但是常常情感决定了选择应当基于现实，但是常常情感决定了选择今后，治疗花费在选择治疗方法时会起一定作用今后，治疗花费在选择治疗方法时会起一定作用所有三种方法都是有效并相对安全的所有三种方法都是有效并相对安全的DavidS.Cooper,首届中国甲状腺论坛GDGD治疗三种疗法比较结论治疗三种疗法比较结论治疗甲亢的药物治疗甲亢的药物硫脲类硫脲类狭义：

抗甲状腺药物狭义：

抗甲状腺药物碘剂碘剂锂剂锂剂次氯酸盐次氯酸盐中药中药其他其他抗甲状腺药抗甲状腺药硫脲类硫脲类硫脲类药物硫脲类药物作用机制作用机制ATDsTPOATDsTPOn抑制碘的有机化抑制碘的有机化（碘与Tg酪氨酸残基相结合）n抑制碘化酪氨酸的抑制碘化酪氨酸的“偶联偶联”抗甲状腺药物对免疫系统的作用可能机制：

直接的免疫抑制作用通过甲状腺功能亢进状态的好转（T4、T3降低）发挥免疫抑制作用，继而改善免疫失调通过改变甲状腺细胞和T细胞之间的信号传导而发挥免疫抑制作用抗甲状腺药物的治疗方法抗甲状腺药物的治疗方法长期治疗长期治疗（1-2（1-2年年）短期治疗短期治疗（几周到几个月几周到几个月）为为131131碘治疗或手术治疗碘治疗或手术治疗“改善患者病改善患者病情情”或或“前期准备前期准备”起始剂量起始剂量PTU：

100mgtid赛治：

赛治：

15-30mgqd甲状腺功能在甲状腺功能在4-12周恢复正常周恢复正常取决于治疗前的病情严重程度取决于治疗前的病情严重程度甲状腺大小甲状腺大小药物剂量药物剂量抗甲状腺药物的使用方法抗甲状腺药物的使用方法CooperDS.NEnglJMed.2005;352（9）:

905-17.抗甲状腺药物不良反应抗甲状腺药物不良反应_轻度轻度皮肤反应皮肤反应4-6%4-6%关节痛关节痛1-5%1-5%胃肠道反应胃肠道反应1-5%1-5%脱发脱发4%4%嗅觉嗅觉/味觉异常味觉异常0.3%0.3%唾液腺炎唾液腺炎非常罕见非常罕见多发性关节炎多发性关节炎1-2%1-2%粒细胞缺乏粒细胞缺乏0.1-0.5%0.1-0.5%再生障碍性贫血再生障碍性贫血罕见罕见ANCAANCA相关血管炎相关血管炎罕见罕见严重肝损害严重肝损害0.1-0.2%,0.1-0.2%,胆汁淤积胆汁淤积低凝血酶原血症低凝血酶原血症胰岛素自身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征胰腺炎胰腺炎罕见罕见罕见罕见罕见罕见非常罕见非常罕见CooperDS.NEnglJMed.2005;352（9）:

905-17.抗甲状腺药物不良反应抗甲状腺药物不良反应_严重严重MMI和和PTU药物选择药物选择有效性有效性安全性安全性依从性依从性费用费用MMI和和PTU药物选择的决定因素药物选择的决定因素EndocrinolMetabClinNAM2009:

355-371MMI和和PTU初始疗效的比较初始疗效的比较MMI和和PTU初始疗效的比较初始疗效的比较396例例GD，随机、前瞻、对照比较研究，随机、前瞻、对照比较研究为期为期1212周的前瞻性随机对照研究周的前瞻性随机对照研究,12w,12w不减量不减量分为三组分为三组赛治每日赛治每日15mg15mg（15mg1）15mg1）赛治每日赛治每日30mg30mg（15mg2）15mg2）PTUPTU每日每日300mg300mg（100mg3）100mg3）主要结局主要结局FT4FT4正常率正常率（4,8,12（4,8,12周）周）副作用发生率副作用发生率MMI和和PTU治疗治疗Graves病疗效的比较病疗效的比较Nakamuraetal.JCEM2007不同不同FT4水平下水平下MMI和和PTU治疗治疗Graves病疗效的比较病疗效的比较Nakamuraetal.JCEM2007Nakamuraetal.JCEM2007FT47ng/dlMMI和和PTU治疗治疗Graves病的比较病的比较12周时严重甲亢组周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例恢复正常的比例FT3正正常常比比例例（%）赛治更快达标ReevaluationoftheeffectsofmethylmercaptoimidazoleandpropylthiouracilinpatientswithGraveshypothyroidismJClinEndocrinolMetab1987;65:

719赛治良好的依从性使患者易于坚持用药摘自：

SouthernMedicalJournalVol.88,No.9,1995MMI组顺应性达83.7%，而PTU组则为53.3%。

结论：

本组病人MMI每日1次给药与PTU每8小时1次给药同样有效，而前者的顺应性显著优于后者。

所有所有副作用副作用肝脏肝脏（AST/ALT（AST/ALT2x2x正常上限正常上限）皮疹皮疹白细胞白细胞减少减少（1000）（3N伴或不伴伴或不伴TBil水平的异常升高；水平的异常升高；或或ALP3N伴或不伴伴或不伴TTBIL水平的异常升高。

水平的异常升高。

PTU导致症状性肝损伤导致症状性肝损伤1.3（12914）。

前瞻性研究，观察时间前瞻性研究，观察时间6月，结果：

月，结果：

丙嘧导致肝损伤的发生率丙嘧导致肝损伤的发生率51.6（33/64）-亚临床性肝损伤发生率亚临床性肝损伤发生率34.4-症状性肝损伤发生率症状性肝损伤发生率9.2%-显著性肝损伤发生率显著性肝损伤发生率7.8ANCA相关血管炎ANCA相关血管炎ANCA相关血管炎PTU引起引起ANCA相关血管炎相关血管炎国内文献国内文献有关有关PTU引起引起ANCA相关血管炎的病例报道相关血管炎的病例报道相关文献相关文献45篇；篇；报道病例报道病例140例例至今没有至今没有MMI引起引起ANCA相关血管炎报道。