椎体成形术治疗中老年人胸腰压缩性骨折1.ppt

椎体成形术治疗中老年人胸腰压缩性骨折1.ppt

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椎体成形术治疗中老年椎体成形术治疗中老年胸腰椎压缩性骨折的胸腰椎压缩性骨折的新理念新理念日照市中医医院骨三科王金国椎体压缩性骨折（VCF）VCF椎体楔椎体楔形变形变终板降低终板降低脊柱缩脊柱缩短、前短、前倾倾n重心重心重心重心（CG）（CG）（CG）（CG）前移前移前移前移n前屈增大前屈增大前屈增大前屈增大n背部拮抗肌紧张背部拮抗肌紧张背部拮抗肌紧张背部拮抗肌紧张n骨折椎体前柱承骨折椎体前柱承骨折椎体前柱承骨折椎体前柱承受更大的压缩力受更大的压缩力受更大的压缩力受更大的压缩力生物力学改变生物力学改变CG骨质疏松症骨质疏松症n骨质疏松症是一种表现为骨骼骨质疏松症是一种表现为骨骼骨质疏松症是一种表现为骨骼骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失，易发生骨折的全身骨量丢失，易发生骨折的全身骨量丢失，易发生骨折的全身骨量丢失，易发生骨折的全身性疾病性疾病性疾病性疾病（NIHConsensusConferenceonOsteoporosis,March2000）n全世界约有全世界约有全世界约有全世界约有11亿人面临骨质疏亿人面临骨质疏亿人面临骨质疏亿人面临骨质疏松症的危险松症的危险松症的危险松症的危险NationalOsteoporosisFoundation急性症状急性症状急性症状急性症状n无创伤或轻微创无创伤或轻微创无创伤或轻微创无创伤或轻微创伤后的突发腰背伤后的突发腰背伤后的突发腰背伤后的突发腰背部疼痛部疼痛部疼痛部疼痛慢性症状慢性症状慢性症状慢性症状n高度下降高度下降高度下降高度下降n脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形（“Dowagers（“Dowagers驼背驼背驼背驼背”）n腹部隆起腹部隆起腹部隆起腹部隆起50岁7575岁岁临床表现临床表现n步幅减小步幅减小步幅减小步幅减小n平衡失调平衡失调平衡失调平衡失调n肌肉疲劳度增加肌肉疲劳度增加肌肉疲劳度增加肌肉疲劳度增加n增加摔倒致其它骨折的几增加摔倒致其它骨折的几增加摔倒致其它骨折的几增加摔倒致其它骨折的几率率率率n再次发生椎体骨折的几率再次发生椎体骨折的几率再次发生椎体骨折的几率再次发生椎体骨折的几率为首次的为首次的为首次的为首次的55倍倍倍倍临床表现临床表现nn脊柱畸形和疼痛使活动明显脊柱畸形和疼痛使活动明显脊柱畸形和疼痛使活动明显脊柱畸形和疼痛使活动明显减少减少减少减少nn活动减少导致进一步骨量丢活动减少导致进一步骨量丢活动减少导致进一步骨量丢活动减少导致进一步骨量丢失，再骨折风险增加失，再骨折风险增加失，再骨折风险增加失，再骨折风险增加nn腹部受压，食欲下降，消化腹部受压，食欲下降，消化腹部受压，食欲下降，消化腹部受压，食欲下降，消化功能减退功能减退功能减退功能减退nn单胸椎单胸椎单胸椎单胸椎VCFVCF将导致肺容量丧将导致肺容量丧将导致肺容量丧将导致肺容量丧失失失失9%9%，肺功能将显著降低，肺功能将显著降低，肺功能将显著降低，肺功能将显著降低nn睡眠失调睡眠失调睡眠失调睡眠失调后后果果1Kadoetal,ArchInternMed19992Cooperetal,JBoneMineralRes1992转转归归nVCFVCF患者患者患者患者死亡率达死亡率达死亡率达死亡率达23-34%23-34%1n显著低于期望值显著低于期望值显著低于期望值显著低于期望值n与髋部骨折相当与髋部骨折相当与髋部骨折相当与髋部骨折相当22n在最初在最初在最初在最初66个月，下降幅个月，下降幅个月，下降幅个月，下降幅度低于髋部骨折度低于髋部骨折度低于髋部骨折度低于髋部骨折传统治疗方法所面对的难题传统治疗方法所面对的难题传统治疗方法所面对的难题传统治疗方法所面对的难题n卧床休息卧床休息继续骨量丢失，致命并发症继续骨量丢失，致命并发症n药物止痛药物止痛无效或产生耐药无效或产生耐药n外外支支具具妨碍功能锻炼妨碍功能锻炼n内内固固定定失败难以避免失败难以避免王XX，女，67Y，腰痛2年，加重2周椎体压缩骨折的自然史2006年2008年L12006年L21个月前1个月后3个月前3个月后骨质疏松压缩骨折的治疗骨质疏松压缩骨折的治疗nn目前治疗上较消极目前治疗上较消极目前治疗上较消极目前治疗上较消极nn通常采用姑息治疗通常采用姑息治疗通常采用姑息治疗通常采用姑息治疗nn没有神经损伤时通常采用保守治疗没有神经损伤时通常采用保守治疗没有神经损伤时通常采用保守治疗没有神经损伤时通常采用保守治疗nn以前，普遍认为这种保守治疗是有意义的以前，普遍认为这种保守治疗是有意义的以前，普遍认为这种保守治疗是有意义的以前，普遍认为这种保守治疗是有意义的药物治疗nn1.钙：

绝经妇女每天补钙1g以上可以减少钙丢失。

nn2.阿法骨化醇（活性维生素D）nn3.雌激素4.降钙素nn5.双膦酸盐。

开放手术开放手术风险高风险高、并发症并发症多多、疗效不理想疗效不理想，因此仅，因此仅适用于神经功能受损的患适用于神经功能受损的患者者vv立竿见影的镇痛疗效立竿见影的镇痛疗效vv增加脊椎强度，防止脊椎塌陷压迫神经增加脊椎强度，防止脊椎塌陷压迫神经vv杀灭局部肿瘤细胞杀灭局部肿瘤细胞PVP（经皮椎体成形术经皮椎体成形术）在影像引导下向椎体内注射在影像引导下向椎体内注射PMMAPMMA（聚甲基丙烯酸甲酯），以达到（聚甲基丙烯酸甲酯），以达到经皮椎体成形术（经皮椎体成形术（PVP）n1984年年法国法国经椎弓根注入骨水泥治疗椎体血管瘤经椎弓根注入骨水泥治疗椎体血管瘤n1995年年美国美国开始使用开始使用PVP治疗椎体肿瘤治疗椎体肿瘤n1997年年美国美国首次报道首次报道PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折治疗骨质疏松性椎体压缩骨折n1999年年中国中国开始推广使用这一技术开始推广使用这一技术原原理理n加压注射，充填骨折裂隙或缺损加压注射，充填骨折裂隙或缺损n在一定程度上恢复椎体高度在一定程度上恢复椎体高度n增加椎体强度，防止继续塌陷增加椎体强度，防止继续塌陷n粘结骨折碎块，阻止骨折微动粘结骨折碎块，阻止骨折微动n骨水泥凝结时的高温可灭活感觉神经末梢，缓解骨水泥凝结时的高温可灭活感觉神经末梢，缓解疼痛疼痛n复位塌陷的终板，纠正脊柱后凸畸形复位塌陷的终板，纠正脊柱后凸畸形n局部麻醉局部麻醉最常用，效果良好最常用，效果良好便于术中观察，互动便于术中观察，互动严重心肺功能不全者，或其它全麻禁忌症严重心肺功能不全者，或其它全麻禁忌症n全身麻醉全身麻醉多为患者自己要求使用多为患者自己要求使用需麻醉科参与、配合需麻醉科参与、配合患者舒适患者舒适麻醉选择麻醉选择患者俯卧于患者俯卧于DSA床上，胸部和髋部垫枕以减少压迫，垫高头床上，胸部和髋部垫枕以减少压迫，垫高头部，放低肘关节和膝关节部，放低肘关节和膝关节病人体位病人体位X线投照要求线投照要求椎弓根投影在椎体上部，左右对称棘突位于椎弓根投影中间终板呈“线形”双侧椎弓根影重叠终板呈“线形”正正位位侧侧位位椎弓根定位椎弓根定位适用的椎体节段：

T10-L5经椎弓根途径经椎弓根途径n将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘（左侧位10点钟位置，右侧为2点钟位置）n侧位透视显示穿刺针位于椎弓根内走行穿刺途径穿刺途径1：

椎弓根路径：

椎弓根路径操作要点一：

操作要点一：

n正位透视显示针尖接近位于椎弓根投影影的内缘处n侧位透视显示针尖位于椎体后缘操作要点二：

操作要点二：

穿刺途径穿刺途径1：

椎弓根路径：

椎弓根路径操作要点三：

操作要点三：

n侧位：

针尖到达椎侧位：

针尖到达椎体前体前1/3-1/4，此，此处为设定的骨水泥注处为设定的骨水泥注入点入点n正位：

此时的针尖正位：

此时的针尖应该接近或到达棘突应该接近或到达棘突部位部位穿刺途径穿刺途径1：

椎弓根路径：

椎弓根路径注入骨水泥注入骨水泥适应椎体节段：

适应椎体节段：

适应椎体节段：

适应椎体节段：

T5-T10T5-T10T5-T10T5-T10经椎弓根外途径经椎弓根外途径经椎弓根外途径经椎弓根外途径在上胸椎，经椎弓根途径无法将器械和球囊放置入最佳位置经椎弓根外可使器械和球囊到达椎体中线处穿刺途径穿刺途径2：

椎弓根外路径：

椎弓根外路径进针点位于横突和上关节突的交界处在横肋关节间稍高于椎弓根外侧壁椎弓根外途径椎弓根外途径操作要点：

操作要点：

n正位透视显示进针正位透视显示进针点位于椎体外上方点位于椎体外上方n侧位透视显示进针侧位透视显示进针点点n按椎弓根途径同样按椎弓根途径同样的步骤完成穿刺的步骤完成穿刺PVPPVP的优点与缺陷的优点与缺陷n止痛效果优异，病人可早期下床活动止痛效果优异，病人可早期下床活动n一次性材料价格便宜一次性材料价格便宜n技术要求较高，需要较好的穿刺技术和骨水技术要求较高，需要较好的穿刺技术和骨水泥使用技巧泥使用技巧n易于发生骨水泥渗漏，国内外报道发生率易于发生骨水泥渗漏，国内外报道发生率40%60%，椎管内渗漏后果严重，椎管内渗漏后果严重n椎体高度恢复不尽人意椎体高度恢复不尽人意n适应征严格，骨折椎体后缘必须完整适应征严格，骨折椎体后缘必须完整*1998年7月得到FDA批准;1998年9月首次用于临床导针导针

（2）扩张套管扩张套管工作套管工作套管

（2）精细钻精细钻多功能手柄多功能手柄带芯穿刺针带芯穿刺针数字压力表数字压力表长导管长导管容积刻度容积刻度放射标志放射标志经皮后凸成形术（经皮后凸成形术（PKP）1）将球囊放入骨折椎体中椎体复位过程椎体复位过程2）扩张球囊，复位椎体和抬升终板椎体复位过程椎体复位过程3）抽出球囊内液体，移走球囊，制造一个空间椎体复位过程椎体复位过程建立球囊放置通道建立球囊放置通道n前一阶段操作要领与PVP一样n在于侧位透视监视下继续进针至椎体后缘前方约2-3mm处n抽出穿刺针针芯，置入精细钻，钻孔到达椎体前四分之一nn取出精细钻，置入球囊取出精细钻，置入球囊取出精细钻，置入球囊取出精细钻，置入球囊nn用放射标志判断其位置用放射标志判断其位置用放射标志判断其位置用放射标志判断其位置nn推注对比剂用扩张球囊推注对比剂用扩张球囊推注对比剂用扩张球囊推注对比剂用扩张球囊nn扩张球囊至压力达扩张球囊至压力达扩张球囊至压力达扩张球囊至压力达50psi50psi以维持其位置和推移周围骨以维持其位置和推移周围骨以维持其位置和推移周围骨以维持其位置和推移周围骨组织，同时按同样方法放置组织，同时按同样方法放置组织，同时按同样方法放置组织，同时按同样方法放置对侧的球囊对侧的球囊对侧的球囊对侧的球囊球囊扩张、复位椎体球囊扩张、复位椎体放射标志nn球囊扩张的体积是手术的关键，球囊压力来源于周围球囊扩张的体积是手术的关键，球囊压力来源于周围球囊扩张的体积是手术的关键，球囊压力来源于周围球囊扩张的体积是手术的关键，球囊压力来源于周围的松质骨和软组织。

术者的松质骨和软组织。

术者的松质骨和软组织。

术者的松质骨和软组织。

术者控制控制控制控制体积体积体积体积,和和和和监视监视监视监视压力。

压力。

压力。

压力。

nn球囊扩张推开周围组织球囊扩张推开周围组织球囊扩张推开周围组织球囊扩张推开周围组织（如疏松骨组织如疏松骨组织如疏松骨组织如疏松骨组织）以产生空间。

以产生空间。

以产生空间。

以产生空间。

预扩张预扩张预扩张预扩张:

50-70psi:

50-70psi（固定球囊）。

固定球囊）。

固定球囊）。

固定球囊）。

扩张压力扩张压力扩张压力扩张压力:

70-:

70-300psi300psi（压缩松质骨），最大压力压缩松质骨），最大压力压缩松质骨），最大压力压缩松质骨），最大压力不超过不超过不超过不超过300psi300psi。

nn当球囊扩张压缩周围松质骨产生空间时压力明显增加。

当球囊扩张压缩周围松质骨产生空间时压力明显增加。

当球囊扩张压缩周围松质骨产生空间时压力明显增加。

当球囊扩张压缩周围松质骨产生空间时压力明显增加。

当骨块推开后，压力即逐渐下降直至消失。

当骨块推开后，压力即逐渐下降直至消失。

当骨块推开后，压力即逐渐下