抗心律失常药物治疗讲课版.ppt

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抗心律失常药物治疗建议抗心律失常药物治疗建议心律失常发生原理心律失常发生原理自律性异常自律性异常折返折返触发活动触发活动心律失常病因心律失常病因u心脏因素：

心脏因素：

冠心、高心、风冠心、高心、风心、肺心、心肌病、酒精心心、肺心、心肌病、酒精心等等心脏外因素心脏外因素：

药物、电解质药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等失调、疲劳、吸烟、饱餐等心律失常的处理u原发疾病及诱因的处理u心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗u心律失常的电学治疗（电复律、起搏器、消融）u心律失常的手术治疗服用抗心律失常药物的结果u有效、无效、恶化加重。

u致心律失常作用u负性肌力作用u脏器毒性作用和其他副作用治疗快速心律失常药治疗快速心律失常药I类：

类：

钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂II类：

类：

-受体阻滞剂受体阻滞剂III类：

类：

动作电位延长剂动作电位延长剂IV类：

类：

钙阻滞剂钙阻滞剂心律失常治疗策略uu近年来提高了对心律失常治疗的认识，明确了哪种心律失常需要治疗，哪种心律失常不一定需要治疗；uu对危及生命的心律失常，药物选则主要考虑有效性，对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性；uu在心律失常治疗中更强调病因治疗，改善产生心律失常的基质，如重在改善心肌供血、纠正心脏功能、改善血流动力学异常等，比治疗心律失常本身更重要.窦性心动过速窦性心动过速u寻找并去除引起窦速的原因u首选受体阻滞剂u不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓房性早搏房性早搏无器质性心脏病不需治疗无器质性心脏病不需治疗症状明显症状明显阻滞剂阻滞剂诱发诱发SVT、Af予以治疗予以治疗阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电图表现心电图表现u频率在130220次/min，节律规则uQRS波群大多保持窦性心律时形态uST段压低和T波倒置常见u心动过速发作时P波有时无法辨认阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速uu室上速特点：

突发突止，发生室上速特点：

突发突止，发生率约两倍于室性心动过速折率约两倍于室性心动过速折返是室上速发生的主要机制返是室上速发生的主要机制uu室上速心电图波形绝大室上速心电图波形绝大多数形态正常的窄波，多数形态正常的窄波，若出现束支传导阻滞若出现束支传导阻滞、室内差、室内差传、旁路传导（预激），则传、旁路传导（预激），则波会出现宽大畸形波会出现宽大畸形兴奋迷走神经兴奋迷走神经ll

（一）刺激咽喉

（二）深吸气后屏气,然后用力作呼气动作（三）压迫眼球（先右后左,不可两侧同时按压）（四）颈动脉窦按摩（甲状软骨上缘水平,颈动脉搏动最明显处,平卧位,不可两侧同时按压）室上速具体情况运用1.如果室上速是窄心动过速，不伴有如果室上速是窄心动过速，不伴有心功能不全，异博定心功能不全，异博定、心律平都可以选用心律平都可以选用根据患者的用药史来定一般先使用前者根据患者的用药史来定一般先使用前者2.如果室上速是窄心动过速，同时伴有心功能不全，异博定与心律平都不可用因为二者均有明显的负性肌力作用，可应用、胺碘酮部分病人应用西地兰减慢心室率可自动转为窦性注意静注的副作用较大，可导致窦性停搏室上速具体情况运用3.如果室上速是宽心动过速，不伴有心功能不全，首选心律平，无效，可考虑胺碘酮4.如果室上速是宽心动过速，同时伴有心功能不全，异博定、心律平、西地兰都不可用，可考虑应用、胺碘酮5.合并预激综合征用心律平，不用西地兰室上速具体情况运用6.老年器质性心脏病者不用心律平静注7.室上速导致严重血流动力学障碍甚至阿斯发生，首选电复律8.胺碘酮安全，但转律较慢，对于宽，难以区分室速或室上速时，用胺碘酮.房颤ll控制心室率：

伴有明显症状甚至引起血压显著降低的房颤患者，心室率的控制是最为重要的治疗措施心功能不全：

地高辛（西地兰）；心功能好：

阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米房颤ll心律转复、窦律维持Af24h复律治疗电复律药物复律a、c、类药器质性心脏病首选胺碘酮无器质性心脏病首选类药uuAf转复后用药维持窦律uu偶发Af不需维持用药房颤血栓栓塞并发症的预防uu换瓣后抗凝无争议uu非瓣膜病Af发生率增加uu非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能大型随机对照临床试验u6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防华法令降低脑猝中危险率68%阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组抗凝药物检测u华法令国际标准化比值（INR）范围2-3u阿司匹林100-325mg/d有效u其它未证实安全性和效果室性心律失常u室性早搏u有器质性心脏病基础的室速u无器质性心脏病基础的室速u某些特殊类型的室速室性早搏uu室室早早由由于于其其病病因因不不同同，其其治治疗疗方方法法及及预预后后很很大大差差异异，故应进行危险分层治疗。

故应进行危险分层治疗。

uu经经详详细细检检查查和和随随访访能能明明确确患患者者系系不不伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室早早，即即便便动动态态心心电电图图发发现现有有频频发发室室早早，或或少少数数多多形形、成成对对、成成串串室室早早其其预预后后一一般般亦亦良良好好，这这种种患患者者不不需需要要常常规规抗抗心心律律失失常常治治疗疗。

治治疗疗目目标标是是缓缓解解症症状状，无无症症状状的的早早搏搏无无需需治治疗疗，确确实实存存在在室室早早直直接接相相关关症症状状者者可可用用抗抗心心律律失失常常药药物物。

为为了了解解除除其其精精神神紧紧张张可可应应用用镇镇静静剂剂或或小小剂剂量量阻阻滞滞剂剂，其其治治疗疗终终点点是是缓缓解解症症状状而而并并非非减减少少室室早早的的数数量量。

个个别别患患者者迫迫切切要要求求服服药药则则可可应应用用美美西西律律或或普普罗罗帕帕酮酮。

不不应应使使用用胺胺碘酮等脏器毒性大的药物。

碘酮等脏器毒性大的药物。

uu尽尽量量不不要要用用数数早早搏搏数数或或HolterHolter的的方方法法来来评评价价所所谓谓的的治治疗效果。

疗效果。

室性早搏uu伴有器伴有器质质性心性心脏脏病患者的室性早搏病患者的室性早搏：

首先首先应应治治疗疗原原发发疾病，控制促疾病，控制促发发因素因素在此基在此基础础上使用有上使用有选择选择性但无内源性但无内源拟拟交感交感的的阻滞阻滞剂剂作作为为起始起始治治疗疗，胺碘胺碘酮酮或索他洛或索他洛尔尔可用于复可用于复杂杂室性早搏室性早搏急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严严重心衰、重心衰、心肺复心肺复苏苏后存在的室后存在的室早早应给应给予急性治予急性治疗疗uu处理造成室早原因的措施应该放在第一位，除非已发生严重的心处理造成室早原因的措施应该放在第一位，除非已发生严重的心律失常。

如纠正缺血（溶栓、律失常。

如纠正缺血（溶栓、PTCAPTCA、药物），完整的高级心肺、药物），完整的高级心肺复苏，处理急性左心衰，缩短复苏，处理急性左心衰，缩短QTQT间期的措施间期的措施uu国际国际ToeToe等大规模试验对心肌梗死后的室性早搏（包括复杂室早）等大规模试验对心肌梗死后的室性早搏（包括复杂室早）应用应用类抗心律失常药物如胺碘酮可使总死亡率明显下降，特别类抗心律失常药物如胺碘酮可使总死亡率明显下降，特别适用伴有心功能不全的患者适用伴有心功能不全的患者.索他洛尔短期疗效较好，但长期疗索他洛尔短期疗效较好，但长期疗效尚待进一步证实，加上索他洛尔对梗死后室早有效尚待进一步证实，加上索他洛尔对梗死后室早有1122患者出患者出现出现扭抟型室速，影响了对它的疗效评价。

现出现扭抟型室速，影响了对它的疗效评价。

室性早搏uu寻找造成早搏的诱因，部分早搏的诱因有医源性的因素（过度利尿，洋地黄过量，不适当使用抗心律失常药物）uuMI后有复杂室早又无症状者，首选B阻断剂，不宜使用减少早搏有效的I类抗心律失常药物uu心力衰竭患者发现室性早搏或非持续性室性心动过速，不应立即使用抗心律失常药物，应首先查明有无洋地黄中毒，有无低血钾或低血镁，并应尽快控制心力衰竭。

非持续性室速uu器质性心脏病伴发非持续性室速常是恶器质性心脏病伴发非持续性室速常是恶性心律失常的先兆。

这是很常见的一种性心律失常的先兆。

这是很常见的一种类型。

类型。

uu若有条件可作电生理检查，但临床上常若有条件可作电生理检查，但临床上常是迅速发生的病因和诱因需处理，此外是迅速发生的病因和诱因需处理，此外纠正心衰、电介质紊乱、洋地黄中毒等，纠正心衰、电介质紊乱、洋地黄中毒等，选择药物首先应用选择药物首先应用受体阻滞剂有助于受体阻滞剂有助于减少发作及防止猝死。

减少发作及防止猝死。

uu若室速发作频繁者则按照持续性室速处若室速发作频繁者则按照持续性室速处理。

理。

持续性室速的治疗1.1.血液动力学不稳定者，立即同步电复律。

血液动力学不稳定者，立即同步电复律。

2.2.血血液液动动力力学学稳稳定定者者，可可选选用用药药物物终终止止发发作，如胺碘酮作，如胺碘酮、利多卡因利多卡因、索他洛尔。

索他洛尔。

3.3.长期预防用药长期预防用药有有症症状状者者:

常常用用阻阻滞滞剂剂，如如无无效效，则则可可选用胺碘酮。

选用胺碘酮。

植植入入埋埋藏藏式式心心脏脏转转复复除除颤颤器器（ICDICD）优优于于胺胺碘酮。

碘酮。

特发性室速uu本本病病不不合合并并器器质质性性心心脏脏病病，发发作作时时有有特特征征心心电电图图图图形形，而而可可分分为为起起源源于于右右室室流流出道，及左室流出道。

出道，及左室流出道。

1.1.发发作作时时治治疗疗：

对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米，普普罗罗帕帕酮酮、受受体体阻阻滞滞剂剂、腺腺苷苷，或或利利多多卡卡因因；对对左室特发性室速首选维拉帕米静注。

左室特发性室速首选维拉帕米静注。

2.2.特发性室速可用射频消融根治，成功率特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。

很高。

尖端扭抟型室速的紧急处理a.a.尖尖端端扭扭转转性性室室速速与与QTQT间间期期延延长长有有关关（如如奎奎尼尼丁丁、索索他他洛洛尔尔等等需需监监测测QTQT间间期期），QTQT间间期期与与心心率率有有关关，心心率率慢慢时时QTQT间间期期长长，心心率率快快时时QTQT间间期期缩缩短短，故故尖尖端端扭扭转转性性室室速速可可静静滴滴异异丙丙肾肾提提高高心心率率，缩缩短短QTQT间间期期，终终止止尖尖端端扭扭转转性性室室速速发发作作。

首首先先寻寻找找并并处处理理QQTT延延长长的的原原因因，如如低低血血钾钾，低低血血镁镁或或药药物，停用一切可能引起或加重物，停用一切可能引起或加重QQTT延长的药物。

延长的药物。

b.b.异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭抟型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应制扭抟型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性小心，适用于获得性QQTT延长综合征延长综合征、心动过缓所致扭抟心动过缓所致扭抟型室速而没有条件立即行心脏起搏者。

型室速而没有条件立即行心脏起搏者。

尖端扭抟型室速的紧急处理c.采用药物终止心动过速时，可选用硫酸镁，无效时，可试用利多卡因，美西律或苯妥英钠静注。

d.上述治疗效果不佳者行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重。

抗心律失常药物用法美西律（慢心律）uu起始剂量100-150mg、1次/8h，如需要，2-3d后可增加50mg。

uu与食物同服，减少消化道反应。

uu神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊uu有效血浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大心律平（普罗帕酮）ll口服：

初始剂量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大剂量200mg1次/6huu静注可用1-2mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过210mguu副作用：

室内传导障碍加重，QRS增宽，出现负性肌力