广东省医院手术室部建设与管理规范Word格式.docx

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⑸感染手术间设置:

综合医院手术室必须设置一间以上的感染或急诊手术间，并有负压或正负压互换机械通气设施。

其设置应近手术室洁净区或无菌区入口处或直接与室外走道相通。

⑹外科手消毒区：

至少每2～4间手术间设一外科手消毒区。

尽可能设于清洁走廊内。

刷手池设置非手动开关龙头。

水龙头与手术间之比约为1～2：

1。

80分

手术室布局欠合理扣10分

没有洁污手术器械通道。

扣5分

洁污分区不明确、各区之间无标志每一项扣5分。

无相应的辅助房每漏一项扣10分

无隔断门扣5分。

手术间级别与所做手术不相符、负压手术间设计不合理每一项10分

百级、千级、万级的顺序设置不正确扣10分。

洗手龙头不足、无暖水供应、洗手水未做除菌处理每一项扣5分。

一、建筑与平面设计（200分）（续）

刷手用水标准应达到生活饮用水标准，宜除菌处理。

有暖水供应。

⑺手术室通道：

其设计应符合功能流程短捷，人流、物流洁污分明的原则。

分为无菌（洁净）通道和清洁通道。

各手术间分别与无菌（洁净）通道和污物通道相通。

无菌物品必须走洁净通道，运载无菌手术器械的清洁电梯出口可以设在洁净区。

医务人员、患者、清洁物品尽量从清洁通道进入，术后器械、布巾、医疗废物必须打包后通过清洁走道进入污梯，污物电梯出口可以设在清洁通道。

人、物电梯不设在洁净区，当只能设在洁净区时，出口处必须设缓冲室。

非洁净区至洁净区物流入口处设缓冲室（区）或传递窗。

⑻辅助用房：

直接为手术室服务的功能用房，包括麻醉准备间、麻醉诱导间、无菌物品储存间、外科手消毒区、器械贮存室（消毒后的）等。

⑼设立走火通道。

有明显的紧急通道标示及不断电的灯箱指示牌和通道方向指示。

有完备的灭火装置。

⑽天花不设人孔（维修），地面不设地漏。

洁净手术部入口不设空气吹淋室。

在换车处设缓冲区，换车不在洁净区内进行。

通道设计不合理、使用不合理-5分。

电梯位子设计不合理、防火设施不全、走火通道标识不清、不畅通每项扣5分。

无相应的辅助用房－5分

4.洁净手术部的平面设计与布局还应符合下列要求：

⑴洁净手术部由洁净手术间、洁净（内）走廊、普通手术间、外科手消毒区、辅助用房等组成。

⑵洁净手术间外必须设置洁净走廊。

⑶洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万级的顺序设置，并保证高级别洁净度的手术间处于干扰最小的尽端区域。

⑷洁净手术部内洁净区域包括洁净手术间、洁净（内）走廊。

洁净区与非洁净区之间应设置隔断门。

⑸负压洁净手术间和/或产生严重污染的手术间与其相邻区域之间必须设缓冲间。

⑹人员及清洁或无菌物品（敷料、器械等）分别从洁净走廊（内走廊）进入不同洁净级别手术间。

⑺配置手术间的净化级别及数量应根据医院手术种类及数量确定：

关节置换手术、器官移植手术应在（Ⅰ级）特别洁净手术间（百级净化）进行。

心脏、骨科等一类手术应在（Ⅱ级）标准洁净手术室（千级净化）进行。

5.手术间的建筑材料及装饰。

⑴室内建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求。

地面应采用耐磨、耐腐蚀、防滑、易清洗、不易起尘与不开裂的材料，以浅底色为宜。

内墙面应采用不易开裂、阻燃、易清洗和耐碰撞的材料，墙面必须平整、防潮防霉。

墙壁与地面、天花板交界处呈弧形，防积尘。

⑵手术间的层高应在2.8～3.2M，门净宽不少于1.4米。

不设外窗。

Ⅲ、Ⅳ级洁净手术间和普通手术间

可设窗，但必须是双层密闭窗。

10分

相关手术未按要求在相应级别的做5分

建筑材料选择不合理，墙壁与地面、天花板交界处未呈弧形每项5分

6.手术室的空气调节与空气净化。

⑴手术室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层。

新风口不应设在机房，也不应设在排气口上方。

应设在高出地面5M、水平方向距排风口3M以上的室外。

⑵非洁净手术间不得采用窗式空调。

⑶洁净手术间和洁净走廊空气净化应设置至少三级空气过滤，洁净手术间内的回风口必须设过滤网。

风口上方不应超过地面0.5M，风口下方离地面不应少于0.1M。

静压差：

洁净区内不同级别的洁净室之间为8-10Pa。

相互连通的相同洁净度级别的洁净室之间，应按要求或按保持由内向外的气流方向，在两室之间保持略大于0的压差。

洁净区对与其相通的非洁净区应保持不小于10Pa的正压，洁净区对室外或对与室外直接相通的区域应保持不小于15Pa的正压；

温湿度：

22-25℃，湿度为40%-60%。

新风量：

每间手术间最小新风量（m3/h），新风口进风速度应不大于3m／s；

排气量：

每间手术室的排风量不宜低于200m3/h

换气次数：

10万级不小于10次，1万级不少于15次。

室内回风口气流速度不应大于1.6m/s，眼科手术室的工作面高度截面平均风速比其他手术室宜降低1/3。

新风口设在机房、无设排风管道排风排向走廊或夹层夹层－10分。

回风口无过滤网－10分

洁净室与相连的非同级别室或区域无静压差温、湿度不可控或不达标、新风量不足、各项空气洁净指标不达标每项５分

二、基本配置与设备要求（120分）

1.手术间的设备与配置应符合安全、使用方便及环境卫生学要求

2.照明类配备①无影灯。

②手术间内普通照明灯应为嵌入式密封灯带，灯带必须布置在送风口之外。

3.手术台（1台/手术间）长轴沿手术间纵向布置，台面中心宜与手术间地面中心相对应，洁净手术间的手术台须放置在洁净手术区内。

4.器械台、麻醉台、踏板。

各医院可根据自己的条件和手术种类配备必备的可移动医疗设备。

5.X线手术间要设置射线屏蔽材料。

6.手术室必须保证用电可靠性，采用双路电源供电或设有备用电源，并能在1分钟内自动切换；

有TN-S或IT安全用电系统。

手术部的总配电柜不设于洁净区内。

每个手术间应设有独立专用配电箱，配电箱应设在该手术间的外走廊侧墙内。

7.有条件室间可配备医用数据通讯系统、内部电话接口，电脑联网插口、对讲系统，播放背景音乐系统及电视教学系统。

8.手术间配备氧气、压缩空气、负压吸引、氧化亚氮、二氧化碳以及废气回收等装置。

气体终端气量必须充足，压力稳定可调节。

气源系统应设超压、欠压报警装置。

终端面板有明显标志。

9.手术间有温度、湿度、压力显示,温度调节。

10.必须设置的插座、开关、器械柜、观片灯、计时器、记录板等均应嵌入墙内，不突出墙面。

内电线、插座、开关必须镶嵌在墙内，每侧墙面至少安装3个插座箱.

15分

灯带在送风口、手术台未按要求摆放、X线手术间未设置射线屏蔽每项10分

无双路电源供电又无备用电源、无安全用电系统每项10分

电线、插座、开关不镶嵌在墙内，数量不够插座箱总配电柜设于限制区内

无独立专用配电箱或设在手术室内每项10分

无中心供气系统-10分

三、组织管理（260分）

1.管理体制

①手术室在护理部领导和科主任的业务指导下，实行手术室科护士长负责制。

科护士长负责具体管理工作。

根据手术工作量及护士人数可增设手术室区护士长、专业手术组长，分管相应工作。

②手术专业组管理组织：

建立骨科、泌尿外科、普外科、心胸外科、神经外科、妇产科及五官科等专业小组，负责本专业的手术器械管理、手术配合与护士培训。

专业小组成员相对固定，定期轮换轮岗。

2.人员配备与结构：

①手术室各类人员包括：

科护士长、专科组长、护士、助理护士及辅助人员。

②护士的编制人数与手术台之比应为：

三级综合医院开放手术间1：

3至1：

5；

二级综合医院开放手术间1：

2至1：

5。

护士必须持有护士注册执业证。

到2010年，手术室护士80%以上具有大专学历。

③护士长具有大专及以上学历、五年以上手术室工作经验，担任过专业小组长、主管护师及以上职称。

科护士长有2年以上的护士长工作经验。

④助理护士具有中等护理专业的学历，有明确工作职责，承担配合手术护士进行手术间的整理、污染器械清洗等辅助工作。

3.有完善的各类各级人员岗位职责：

手术室科护长工作职责；

专科组长工作职责；

器械（洗手）护士工作职责；

巡回护士工作职责；

器械班工作职责；

辅助人员工作职责等

4.培训管理组织与计划：

有完善的手术室和专业组二级培训组织，负责对不同层级、专业组的工作人员制定针对性的培训计划，并有实施效果记录。

护士进入手术室前要经过手术科室至少1年的轮转。

进入手术室后要经过岗前培训、手术室专业护士核心能力训练。

5.有年工作计划、专业工作重点和季工作重点

50分

60分

40分

未设科护士长、区护长，无建立专业组、无专科护士、无专业组长每项10分

护士配备不足－15分

人员结构、学历结构不合理每项10分

护士长、科护士长学历、工作经历、职称不适合每项5分

各级人员、各岗位人员职责缺一项10分

无新护士、专业护士、各级别护士的培训计划和实施记录缺一项10分

年工作计划、专业工作重点、季工作重点缺一项10分

四、手术室的管理（420分）

1.有完善的各项规章制度并得到有效落实

⑴建立手术室核心工作制度：

人员进出管理制度（参观制度等）；

消毒隔离制度；

查对制度；

病人安全管理制度：

包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等；

标本处理制度；

手术器械管理制度；

交接班制度；

感染手术管理制度；

接台手术管理制度；

手术登记记录制度等十项。

⑵其他工作制度包括：

质量评价和考核制度；

值班制度；

差错事故登记报告制度；

手术器械及物品借用制度；

职业安全防护制度；

物品进出和管理制度；

仪器管理制度；

培训制度；

会议制度；

业务学习制度等。

2.有停水停电、紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理预案，并定期进行模拟演练。

3.手术室设护理质量管理与持续改进评价小组。

有专职或兼职的质量监督员。

定期对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。

4.建立各岗位、各专业手术工作流程与质量标准。

5.术中护理记录单应严格按照有关规范书写和记录。

6.手术室的人员与物品进出管理:

⑴手术人员进入手术室：

由专用通道更换消毒的衣裤、鞋子，帽子后进入手术室。

手术人员不能戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。

不允许有自已的衣服外露。

洁净区和清洁区工作的人员不得直接进入污物清洗区，出入时应洗手，必要时更鞋。

⑵其他人员进入手术室：

严格控制进入手术室内的人员。

除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进入手术室的其他人员，参观人员必须经主管部门批准，并应控制人数（2-4人），按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，不得距手术台过近，应与手术者和手术无菌台保持30CM以上的距离。

⑶手术病人进入手术室：

运送病人的内、外平车必须严格区分使用，外出平车严禁进入洁净区，手术病人进出需在交换区进行内外平车架交换。

平车每天清洁消毒并更换被服，工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。

⑷手术使用的物品进出手术室：

无菌物品经洁净走廓进入手术室，所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。

手术结束后，器械用包布覆盖或打包后方可通过清洁通道送出手术间。

手术后的废物就地有效封口或打包后，通过清洁通道,进入污染区。

⑸手术室进出通道：

手术室门、分区隔断门保持关闭状态，术前各项准备工作要提前做好，术中尽量减少人员在室内走动及出入手术室；

勿在手术室内抖动各种敷料；

巡回护士、麻醉医生应在手术结束后再作整理工作。

核心制度每漏一项5分

其他工作制度每漏一项2分

无建立以上应急预案每缺一项5分

无质控管理小组及措施的相关资料记录-20分

无各岗位、各工作流程与质量标准漏一项5分

术中护理记录单记录规范每项5分

人员、物品未按规定进、出手术室，着装不符合规定每项5分

手术间参观人员过多、离术者距离过近每项5分

运送病人的内、外平车未分区使用－5分

无菌物品走非洁净通道10分

物品不除外包装入洁净区－5分

术中手术间门未保持关闭状态、术中抖动敷料布巾每项5分

四、手术室的管理（420分）（续）

7.手术室的环境管理。

⑴保洁制度实施落实。

清洁工人分工明确，有工作质量的要求、培训及质量评价记录。

不同区域的清洁工具不能混用，需有明显标志。

手术室用物必须保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。

定期清洗与保养，保持地板清洁、光亮。

污染区地面干燥，清洁。

入室环境清洁，室内外鞋及物品分开放置，每日清洁；

卫生间无异味。

每日保洁：

当天手术结束后进行彻底清洁消毒，包括壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面。

在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭，内外走廓、辅助间地面每天湿式拖抹二次，（上午第一场手术开始后和当天手术结束后各一次）。

每周保洁：

室内外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等每周清洁擦拭一次。

⑵接台手术之间的环境卫生。

手术结束后迅速清理手术床、使用的物品，更换或清洁手术床、床单、手术台、麻醉车、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、污物容器等，可疑被病人血液或体液污染的环境及物品进行有效消毒。

洁净手术室清理手术用物后，关闭手术间自净15分钟后，进行下一台手术。

⑶术中感染性废物、损伤性废物等医疗废物直接放入收集容器，手术切除的残肢、组织按病理性废物处理。

传染性疾病手术的感染性废物用双层黄色塑料袋，保持手术过程的环境清洁、不污染，术后有效封口并注明疾病名称送出手术间。

⑷术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应用及时用醇类或含氯消毒液进行擦拭，消毒液的浓度根据感染类型进行选择。

清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。

⑸洁净手术间（部）空气净化管理。

洁净度级别达到设计要求，细菌浓度符合GB15982《医院消毒卫生标准》的标准。

设施维护：

回风口初级滤网每周进行清洁一次，必要时更换，终极滤网每年更换一次。

手术室清洁工作应在每天手术结束后及净化空调系统运行前进行。

⑹设施维护：

回风口滤网每周进行清洁一次，必要时更换。

粗效、中效、高效过滤器有更换记录。

手术室清洁工作应在每天手术结束后及净化空调系统运行时进行。

⑺环境空气质量监测：

每月对手术间的空气、物体表面进行生物监测一次，工作人员洗手效果每月一次，取样数量，结果符合要求，洁净手术部综合性能指标测定（静压差、截面风速、换气次数、自净时间、温湿度、噪声、照度、新风量、洁净度级别和细菌浓度等技术指标）医院每年进行一次，结果符合相关规定要求。

有记录。

8.手术器械及物品的管理。

⑴手术器械日常管理。

清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁每项5分

常规卫生不到位每项5分

接台手术之间未按规定搞卫生－10分

未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项10分

术中工作台面、地面有血污未及时处理－5分

术后清洁未按照先洁后污的顺序－5分

无相关记录或记录不全－5分

①所有在手术室使用的产品在进货之前必须经过医院采购部门负责验三证（产品注册证、经营许可证或生产许可证、生产厂家和经营厂家的营业执照），无菌器材除有以上证件外，每一灭菌批次须有《无菌检测合格》报告；

消毒剂还必须有卫生许可证，由医院采购部门验证和购入，手术室统一领取和保管。

②手术器械分类登记管理，根据不同手术器械的性能要求，正确放置。

备有足够的各类手术器械及物品的数量，能满足急诊手术的需要，有手术器械准备指南和标识，包括名称、包装及灭菌方法。

手术护士掌握各类手术器械的用途、清洗灭菌方法、保养方法等。

③手术器械包标识清晰、项目齐全，包括器械包名称、与灭菌方法相符的合格的灭菌指示带、灭菌时间、过期时间、器械打包人签名，由消毒供应中心负责高压蒸汽灭菌的器械包和敷料包还需要有灭菌炉次。

④腔镜类手术器械管理：

硬镜与软镜的清洗、存放符合相关技术规范的要求。

⑤精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养。

⑥外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。

用后须清洁。

⑵无菌手术器械及物品管理。

①手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，对于不能用高压灭菌的物品应采用低温气体灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌的方法。

禁止使用福尔马林自然蒸发熏箱作为灭菌方法。

②无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。

③术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入。

⑶使用后器械清洗消毒管理。

①使用后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理，若在手术室处置，则手术室的器械清洗、包装及消毒灭菌质量必须符合《广东省医疗机构消毒供应室审核验收标准》。

②使用后腔镜器械的清洗必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。

③特殊感染（如破伤风、气性坏疽、朊毒体等）手术必须制定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措施。

手术使用后布类和手术衣装入胶袋内，有效封口并在袋外做好标记，作为医疗垃圾处理，一般感染按标准预防措施。

⑷消毒剂及灭菌设备管理。

①手术室使用的各种灭菌设备（高压蒸汽灭菌炉、小型快速灭菌炉、环氧乙烷灭菌炉等）应严格按照国家消毒技术规范的要求进行监测，所有灭菌仪每月至少做一次生物监测,每次检测时,应同时送对照检测菌管一只,高压蒸汽灭菌仪,每日使用前做BD测试，并做好登记。

手术使用材料购入通经不规范、证件不全每项10分

应急器械不足－10分

器械标识不清、无包外指示带、大包无包内指示卡、过期每项5分

内镜无按规范清洁、消毒与保存－10分

外来手术器械未重新清洗、包装、灭菌－5分

手术器械未一用一灭菌、使用福尔马林自然蒸发熏箱灭菌每项10分

无菌物品存放环境不达标－10分

手术器械处理流程和要求不达标－5分

特殊感染手术用物未按规定处理－10分

未按规定使用灭菌器具每项10分

灭菌器无按规定做各项监测缺一项５分

②快速灭菌器使用方法严格按照仪器用说明书。

快速灭菌只用于急需器械时使用，不可作为常规灭菌方法。

快速灭菌后器械不能裸露的传送。

③使用的消毒剂、监测用的化学指示物等要在有效期内使用。

浸泡器械的消毒液每次使用前要进行化学监测，浓度达标才可使用，有记录。

9.病人安全管理

⑴手术病人术前安排。

①护士长或组长负责手术病人、手术间、手术人员的工作安排。

择期手术按照手术类别、手术间洁净度分级等要求分配和安排。

②择期手术应在术前一天送手术通知单,通知单内容包含:

患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、感染情况、诊断、手术名称、麻醉方式、手术主刀、助手。

③做好手术器械及物品的准备。

⑵病人到手术室后，手术前病人的评估和查对。

①核实病区术前准备项目：

病人服装应该清洁、无穿内衣裤、无活动假牙、无眼镜或隐型眼镜，不带首饰、手表及钱财，不涂口红、指甲油，术前医嘱护士是否签名、术前用药及病人反应、如停留胃管、尿管或静脉补液等其它引流管应观察其是否通畅并妥善固定。

②据病情种类和麻醉方式，认真评估病情、手术受压部位皮肤情况及手术中可能采取的治疗措施和备器械物品。

必要时运用压疮量表进行评估，采取针对性的保护措施。

③查对内容：

病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、侧向、手术方式、输血八项的结果、药物过敏试验结果、术中使用药物、术中标本的验单、X光片及病房带入的药物等物品。

需做过敏试验的药物要核对病历过敏试验结果，手术护士亲自询问核实病人的药物过敏反应、手术部位和侧向。

④查对时机：

接病人时由病区护士与接手术的护士共同查对；

进入手术室时由接手术病人的人员与巡回护士共同查对，进入手术间后，巡回护士再次查对。

⑤查对根据：

通知单、病历、病人手带，影像资料、病人口述或病人家属代口述。

⑶无菌手术器械质量确认与数量的清点

①严格遵守无菌技术操作原则，手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物，进行器械数量、化学指示卡与移植物标识的核对。

由巡回护士、洗手护士、医生共同核对，按照手术护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。

对容易脱落的螺钉螺帽分别登记。

②器械台上器械摆放安全，使用方便，便于清点及确保不易污染。

③手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，及时放于固定位置，以便清点。

④进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，